Zaloguj
Reklama

Czy można czuć własne receptory w mózgu?

Autor/autorzy opracowania:


Czy można czuć własne receptory w mózgu?
Fot. Panthermedia
(0)

Jedni ludzie są aktywni i pobudliwi inni powolni i działający z rozmysłem. Jedni lubią kawę inni herbatę...

Jedni ludzie są aktywni i pobudliwi, inni powolni i działający z rozmysłem. Jedni lubią kawę inni herbatę. Wydaje się oczywiste, że te indywidualne różnice ugruntowane są na poziomie biologicznym i powiązane z działaniem określonych ośrodków w mózgu oraz aktywnością pewnych neuroprzekaźników. Można przyjąć, że nasz temperament i upodobania, mówią o biologii naszego mózgu.

Chciałbym zwrócić uwagę na jeden aspekt tego zagadnienia, który jest istotny z punktu widzenia farmakoterapii chorób psychicznych. Zdarza się, że po podaniu pacjentowi leku, ten odpowiada nam, że lek na niego „dobrze działa” lub też mówi, że „ źle na mnie działa”. Wydaje się że ten subiektywny odbiór działania leku przez pacjenta oparty jest także na podstawach biologicznych. Pacjent odczuwa interakcje pomiędzy własnym organizmem, a wpływem leku. W pewien sposób „czuje” jaka dysfunkcja biologiczna u niego występuje i podpowiada nam, jak się ma lek do tej dysfunkcji. Czy lek mu pomaga czy nie? Czy czuje się lepiej czy nie? To odczuwanie interakcji pomiędzy osoba, a lekiem jest od dawna opisywane w psychiatrii jako subiektywna odpowiedź na leczenie. Być może, w ten pośredni sposób, poprzez interakcję z lekiem, pacjent komunikuje lekarzowi: „czuję jak zmienione jest moje neuroprzekaźnictwo...”.

Dotychczas przeprowadzono raczej badania, których celem było znalezienie korelacji pomiędzy pewnymi zjawiskami klinicznymi (objawy negatywne, objawy depresyjne, działania niepożądane leku), a biologicznym działaniem leku (wiązaniem z określonymi receptorami). Opublikowano niewiele badań, które zajmują się powiązaniem pomiędzy „twardymi” danymi biologicznymi, a subiektywnymi odczuciami pacjentów w trakcie leczenia. Pytanie które można zadać, rozważając subiektywne aspekty leczenia farmakologicznego to pytanie o powiązanie farmakologicznego działania leku z odpowiadającym mu subiektywnym odczuciem tego działania, które pacjent jest w stanie świadomie opisać.

Badania funkcji dopamienergicznej (która jest istotna w schizofrenii) z użyciem SPECT i PET są coraz liczniejsze. Kapur i wsp. [5] badali związek pomiędzy zajęciem receptorów D2 in vivo a odpowiedzią kliniczną na leczenie, występowaniem objawów pozapiramidowych i hiperprolaktynemii. W badaniu uczestniczyło 22 osoby z pierwszym epizodem schizofrenii leczonych haloperidolem. Stwierdzili oni, że odpowiedź kliniczna pojawia się przy zajęciu przez lek średnio 65% receptorów D2. Natomiast objawy pozapiramidowe stwierdzano przy związaniu leku z 72% receptorów, a hiperprolaktynemię przy zajęciu 78% receptorów D2. Martinot i wsp. [6] badali funkcje dopaminergiczne, jednak u pacjentów z depresją. Zbadali oni dwie grupy pacjentów depresyjnych, jedną ze zblednięciem uczuciowym i drugą, która cechowało występowanie niepokoju i zwiększonej impulsywności. Stwierdzili oni występowanie różnic w czynności dopaminergicznej pomiędzy tymi dwoma grupami pacjentów w lewym jądrze ogoniastym. Zmniejszenie presynaptycznej aktywności dopaminergicznej związane było ze zblednięciem afektywnym i spowolnieniem psychoruchowym. Hietala i wsp. [3] podjęli się oceny czy zmienione presynaptyczne funkcje dopaminergiczne są związane z objawami schizofrenii. Stwierdzili oni, że objawy depresyjne u dotychczas nie leczonych pacjentów ze schizofrenią były związane z obniżeniem aktywności dopaminergicznej. Te badania potwierdzają, że objawy stwierdzane klinicznie u pacjentów maja podłoże w zmienionej czynności biologicznej mózgu.

Biologia a odczucia subiektywne

W trakcie Dziesiątych Zimowych Warsztatów Badań nad Schizofrenią w Davos zaprezentowana została praca dotycząca tego zagadnienia [1]. Została ona opublikowana w American Journal of Psychiatry [2]. Jej autorzy, de Haan i wsp. z Uniwersytetu w Amsterdamie zbadali zajęcie receptorów dopaminergicznych w prążkowiu pacjentów leczonych olanzapiną i risperidonem z powodu schizofrenii w kontekście towarzyszących leczeniu subiektywnych odczuć pacjentów. Autorzy ci zbadali 22 pacjentów leczonych od co najmniej 6 tygodni stabilnymi dawkami olanzapiny (N=15, średnia dawka 14,7mg) lub risperidonu (n=7, średnia dawka 4,1 mg). Grupa kontrolna dziewięć osób. Subiektywne odczucia badane były z użyciem dwóch skal. Skali skonstruowanej przez Prof. Nabera Subjective Well-Being under Neurolepetic Treatment (SWN) oraz Subjective Deficit Syndrome Scale (SDSS). W ciągu dwóch dni od oceny subiektywnej odpowiedzi przeprowadzono u pacjentów badanie SPECT (po podaniu dożylnym iodobenzamidu (123IBZM). Wyniki wskazywały na istnienie ważnych korelacji pomiędzy zajęciem receptorów dopamienergicznych, a subiektywnymi odczuciami chorych. Autorzy badania zakładali, że większe związanie leku z receptorami D2 w prążkowiu jest związane z bardziej negatywnymi subiektywnymi odczuciami chorych. Wyniki dwóch podskal kwestionariusza SWN, odnoszących się do samokontroli i emocjonalnej regulacji były znacząco skorelowane z zajęciem przez lek receptorów D2 w mózgu.

Także depresja i objawy negatywne oceniane w skali SDSS były skorelowane z tym parametrem. W podgrupie pacjentów otrzymujących olanzapinę dawka leku oraz poczucie samokontroli w skali SWN oraz całkowite wartości SDSS wykazywały związek z odsetkiem zajętych receptorów D2 w mózgu. Autorzy ci konkludują, że wyniki badań wskazują na istnienie dodatniej korelacji pomiędzy nasileniem blokady receptorów D2, a negatywnym subiektywnymi odczuciami pacjentów leczonych olanzapiną i risperidonem. Te odczucia pojawiają się przy nieobecności objawów pozapiramidowych. Uważają, że negatywna subiektywna odpowiedź na lek, może być bardziej czułym wskaźnikiem zajęcia receptorów D2 niż objawy pozapiramidowe.

Voruganti i wsp. [8] podjęli badania dotyczące związku pomiędzy subiektywną odpowiedzią na leczenie przeciwpsychotyczne, a funkcjonowaniem układu dopaminergicznego w prążkowiu ocenianym metodą SPECT. Wyszli oni z założenia, że dopamina jest neuroprzekaźnikiem, którego rola nie sprowadza się tylko i wyłącznie do udziału w powstawaniu objawów wytwórczych psychozy. Jest ona także zaangażowana w regulację odpowiedzi emocjonalnej, co przy obniżeniu poziomu tego neuroprzekaźnika objawia się symptomami depresyjnymi i brakiem motywacji. Natomiast zwiększone przekaźnictwo dopaminergiczne jest związane z takimi odczuciami jak euforia, drażliwość, nadpobudliwość i wzmożona aktywność. Celem badania było zbadanie relacji pomiędzy dysfunkcją układu dopaminergicznego a dysforią. Autorzy ci założyli, że zjawisko dysforii występujące u niektórych pacjentów po podaniu leków przeciwpsychotycznych, wiąże się z wyjściową (toniczną) czynnością układu dopaminergicznego i z blokowaniem tej czynności przez leki (neuroleptyki).
Zmniejszenie poziomu dopaminy uzyskano podając pacjentom alfametylparatyrosine (AMPT). AMPT interferuje z syntezą dopaminy. Natomiast ocena funkcji dopaminergicznej była możliwa dzięki pomiarom wiązania przez receptory D2 w prążkowiu 123IZBM z użyciem SPECT. Oceniano zmiany stanu psychicznego wynikające z podania AMPT w serii pomiarów następujących w okresie 96 godzin. Do oceny użyto Addiction Research Center Inventory (ARCI) oraz Kwestionariusza Postawy wobec Leku (DAI-10 = ang. Drug Attitude Inventory -Kwestionariusz Nastawienia do Leczenia, Hogan, Awad Eastwood 1983) [4, 7]. Oceniano także objawy psychopatologiczne (przy użyciu PANSS) oraz objawy niepożądane (przy użyciu Barnes Akathisia Scale i Simpson-Angus Extrapyramidal Side Effects Rating Scale).

W efekcie pozwalało to na dokonanie zasadniczej oceny – relacji pomiędzy podstawową czynnością układu dopaminergicznego w prążkowiu (baseline function), a nasileniem dysforii wywołanej przez podanie AMPT. Te warunki eksperymentalne miały naśladować pewne warunki kliniczne. Mianowicie podanie leku przeciwpsychotycznego (neuroleptyku) było odzwierciedlane przez podanie AMPT. Jednak podanie leku (czy w eksperymencie AMPT) ma miejsce u chorego, którego czynność dopaminergiczna jest wyjściowo określona (prawidłowa, za niska lub za wysoka). Subiektywny efekt podania leku w postaci wczesnej odpowiedzi pozytywnej lub dysforycznej może wynikać z interakcji tych dwóch czynników.

W badaniu uczestniczyło 12 osób z rozpoznaniem schizofrenii, które obecnie nie przyjmowały leków, ale poprzednio były leczone przeciwpsychotycznie. Do badania włączono osoby, które poprzednio ujawniały odpowiedź dysforyczną oraz nie-dysforyczną na podawane neuroleptyki. Oceny odpowiedzi na leki dokonywano na podstawie wywiadu dotyczącego historii leczenia tych pacjentów oraz wyników poprzednio wykonanych badań z użyciem Kwestionariusza Postawy Wobec Leku (DAI-10). Grupy pacjentów z odpowiedzią dysforyczną i nie dysforyczną na leczenie różniły się od siebie wyraźnie, jeśli chodzi o ustaloną odpowiedź na leki, nie różniły się natomiast danymi demograficznymi .
Wszystkie osoby uczestniczące w badaniu odczuwały reakcję dysforyczną po podaniu AMPT. Jednak różnice pomiędzy grupami pacjentów, którzy poprzednio ujawniali negatywną reakcję na leki („dysforyczni”) i nie ujawniali takiej reakcji („nie-dysforyczni”) była wyraźnie widoczna.

Grupa pacjentów „dysforycznych” różniła się swoja odpowiedzią na AMPT, wynikami w skalach ARCI, DAI, Barnesa i Simson-Angus. Osoby zidentyfikowane wcześniej jako „dysforyczne” ujawniały znacząco większe zmiany w wynikach skal DAI i ARCI w czasie obniżenia poziomu dopaminy, co wskazywało, że przeżywają one znacznie bardziej nasiloną dysforię. Także objawy niepożądane takie jak akatyzja i objawy pozapiramidwe były u tych osób bardziej nasilone. (Tabela 1, za Voruganti i wsp.[8], zmodyfikowano)




 



Stwierdzono także istnienie związku pomiędzy subiektywną odpowiedzią na podanie AMPT (ocenianą jako dysforia w skalach ARCI i DAI), a zmianami w wiązaniu ligandu z receptorami D2. Autorzy uważają, że osoby, u których następowało bardziej znaczące zwiększenie współczynnika wiązania z receptorem D2 po podaniu AMPT, mają prawdopodobnie wyjściowo wyższą czynność dopaminergiczną. U tych osób po zmniejszeniu ilości dopaminy istnieje mniejsza szansa na wystąpienie odpowiedzi dysforycznej i objawów pozapiramidowych. Osoby, u których stwierdza się mniej znaczące zwiększenie wiązania z receptorami D2 po podaniu AMPT mają, być może, wyjściowo mniejszą czynność dopaminergiczną. U tych osób zmniejszenie przekaźnictwa dopaminy może powodować znacznie łatwiej wystąpienie dysforii i objawów pozapiramidowych.

Voruganti i wsp. [8] uważają, że około jednej trzeciej pacjentów, u których rozpoznawana jest schizofrenia nie ma cech nadaktywności dopaminergicznej. Wskazują na to, między innymi, wyniki badań post mortem. Zadają w związku z tym pytanie, czy jest możliwe, że jedna trzecia pacjentów bez cech hiperdopaminemii i jedna trzecia pacjentów, którzy po podaniu leków przeciwpsychotycznych ujawniają odpowiedź dysforyczną, to dwie te same grupy. To pytanie ma też pewne ważne implikacje kliniczne. Wcześniejsze badania nad subiektywną odpowiedzią na leki neuroleptyczne wskazywały, że osoby które doświadczają odpowiedzi dysforycznej cechuje także mniejsza poprawa kliniczna po leczeniu [4]. Toteż, być może, aby skutecznie leczyć te osoby, potrzebne są leki o działaniu przeciwpsychotycznym, ale o innym niż przeciw-dopaminowy mechanizmie działania.

Tak więc, być może, słuchanie co mówi pacjent o zalecanym mu leczeniu może pozwolić na odniesienie co najmniej dwóch korzyści. Pierwsza z nich to poprawa współpracy z pacjentem. Pacjent, który czuje że jest słuchany może lepiej współdziałać z lekarzem w procesie terapii. Druga to, być może, większa skuteczność naszego leczenia. Jeśli interakcja pomiędzy organizmem pacjenta, a proponowanym leczeniem nie jest zbyt dobra, to istnieje prawdopodobieństwo, że nie proponujemy leku właściwego, dostosowanego do potrzeb pacjenta.

Piśmiennictwo:

1. Haan L. de, Lavalaye J., Linszen D., Dingemans P., Booij J.: Subjective experience nad striatal dopamine D2 receptor occupancy in patients with recent-onset schizophrenia treated with olanzapine or risperidone. Schizophr Res, 2000; 41: 26. (suppl)
2. Haan L. de, Lavalaye J., Linszen D., Dingemans P., Booij J.: Subjective experience and striatal dopamine D2 receptor occupancy in patients with schizophrenia stabilized by olanzapine or risperidone. Am J Psychiatry, 2000;157: 1019-1020.
3. Hietala J., Syvalahti E., Vilkman H., Vuorio K., Räkköläinen V., Bergman J., Haaparanta M., Solin O., Kuoppamaki M., Eronen E., Ruotsalainen U., Salokangas R.K.R.: depressive symptoms and presynaptic dopamine function in neurolpetic-naive schizophrenia. Schizophr Res, 1999;35: 41-50.
4. Hogan T.P., Awad A.G.: Subjective response to neuroleptics and outcome in schizophrenia: a re-examination comparing two measures. Psychol. Med. 1992,22,347-352.
5. Kapur S., Zipursky R., Jones C., Remington G., Houle S.: Relationship between dopamine D2 occupancy, clinical response, and side effects: a double blind PET study of irst-episode schizophrenia. Am J Psychiatry, 2000; 157:514-520.
6. Martinot M.-L. P., Bragulat V., Artiges E., Dolle F., Hinnen F., Jouvent R., Martinot J.-L.: Decreased presynaptic dopamine function in the left caudate of depressed patients with affective flattening and psychomotor retardation. Am J Psychiatry, 2001; 158: 314-316.
7. Murawiec S.: „Kwestionariusz postawy wobec leku” - przedstawienie
skali klinicznej. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1997,6,325-332.
8. Voruganti L., Slomka P., Zabel P., Costa G., So A., Mattar A., Awad A.G.: Subjective effects of AMPT-induced dopamine depletion in schizophrenia: correlation between dysphoric responses and striatal D2 binding ratios on SPECT imaging. Neuropsychopharmacol, 2001; 25:642-650.

Autor:
lek. Sławomir Murawiec
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Warszawa

(0)
Reklama
Komentarze