Zaloguj
Reklama

Czym jest jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)?

Czym jest jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)?
Fot. medforum
(3)

Liczba nastolatków i młodych dorosłych chorujących na anoreksję rośnie z roku na rok. Wiedza na temat kryteriów diagnostycznych oraz zasad leczenia tej choroby staje się niezbędna nie tylko specjalistom psychiatrii lub endokrynologii, ale każdemu praktykującemu lekarzowi. W niniejszym artykule przedstawiono definicje, kryteria rozpoznania i obraz kliniczny anoreksji. Podkreślono możliwości poważnych powikłań oraz wskazania do hospitalizacji pacjenta z anoreksją.

DEFINICJE

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa; AN) jest to zespół nieprawidłowych nastawień psychicznych, wyrażający się ograniczaniem ilości i rodzaju spożywanych pokarmów, z następowymi zmianami somatycznymi, metabolicznymi i endokrynnymi. Chorobę tę często uważa się za syndrom współczesnych czasów, jednakże autorem pierwszego medycznego opisu pacjentki z jadłowstrętem psychicznym był angielski lekarz W. Morton już w 1694 roku, a określenie „jadłowstręt psychiczny” zostało po raz pierwszy użyte pod koniec XIX wieku przez W.W. Gulla.

DIAGNOSTYKA

Współczesne kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego wg DSM-IV to:

  1. Spadek wagi, lub u dzieci brak przyrostu wagi, prowadzący do masy ciała o co najmniej 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej, stosownie do wieku i wzrostu, u starszych dziewcząt BMI<17,5 kg/m2.
  2. Stała obawa przed wzrostem masy ciała lub otyłością, nawet w razie niedowagi.
  3. Zaburzenia w samoocenie dotyczące masy ciała i wyglądu. Prawidłowa masa ciała jest uważana za nadmierną. Narzucanie sobie samemu niskiego progu masy ciała.
  4. U miesiączkujących – brak miesiączki przez trzy kolejne cykle, a jeżeli początek choroby wystąpił przed okresem dojrzewania - opóźnione dojrzewanie lub zahamowanie wzrostu.
  5. Brak psychozy oraz organicznych przyczyn wyniszczenia.

Z uwagi na fakt, że starsze dzieci i nastolatki mogą prezentować zaburzenia łaknienia o typie jadłowstrętu psychicznego, które nie spełniają powyższych kryteriów, w 1996 r. American Academy of Pediatrics opublikowała w Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care nowy schemat dotyczący zachowań i zdrowia psychicznego w odniesieniu do dzieci i młodzieży, dodając dwa typy zaburzeń spotykanych u dzieci i młodzieży, a nie spełniających kryteriów DSM-IV (2). Są to:

1) Stosowanie diety/odmiany w postrzeganiu własnego ciała - gdy pacjent stosuje realistyczną, zbilansowaną dietę w przypadku nadwagi i potrafi dobrowolnie zaprzestać jej stosowania.

2) Stosowanie diety/problemy z postrzeganiem własnego ciała – stosowanie diety jest bardziej rygorystyczne, pojawia się obsesja chudnięcia i lęk przed przytyciem oraz zaburzenia w postrzeganiu własnego ciała, ale nie są jeszcze spełnione kryteria AN. Brak odpowiedniego leczenia w tej fazie może skutkować rozwinięciem się pełnoobjawowej AN.

Wyróżnia się dwa typy jadłowstrętu psychicznego:

1) Restrykcyjny – z dużą utratą masy ciała wskutek ograniczeń w spożywaniu pokarmów i/lub intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi.

2) Bulimiczny – z epizodami objadania się i stosowania metod oczyszczających (prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających, moczopędnych,  intensywne ćwiczenia fizyczne).

Typ ten często bywa mylony z rozpoznaniem bulimii, której charakterystycznymi cechami są epizody żarłoczności, z następującymi po nich zachowaniami kompensacyjnymi. W bulimii jednak masa ciała natomiast pozostaje w normie, lub może być obniżona, ale spadek ten jest niższy niż 15% prawidłowej lub oczekiwanej masy ciała.

Nietypowe postaci AN obejmują:

- wystąpienie choroby w wieku > 25 r.ż.,
- u kobiety zamężnej,
- u płci męskiej
- postaci niepełnoobjawowe u kobiet intensywnie (zawodowo) uprawiających sport (anorexia „athletica”) i u tancerek.

EPIDEMIOLOGIA

Częstość występowania AN u starszych dzieci i młodzieży w ciągu ostatnich 50 lat uległa wyraźnemu wzrostowi. Obecnie wynosi ona 1:200 dorastających dziewcząt w wieku 15-19 lat. Uważa się, że jadłowstręt psychiczny jest trzecią (po otyłości i astmie oskrzelowej) pod względem częstości występowania przewlekłą chorobą, u dorastających dziewcząt w wieku 15-19 lat. U chłopców zachorowania na AN są nieco rzadsze – stosunek chorych dziewcząt do chłopców 20 lat temu szacowano na 9:1, jednak obecnie wynosi on 4:1. Jest to fakt zasługujący na podkreślenie i baczną uwagę lekarzy praktyków, ponieważ wykazano, że 40% internistów i 25% psychiatrów jest przekonanych, że AN jest chorobą dotyczącą wyłącznie kobiet.

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PODEJRZENIA ANOREKSJI

Pacjentów z AN często charakteryzują następujące cechy osobowości: drobiazgowość, perfekcjonizm, introwertyzm, pedanteria, wygórowana ambicja, przesadna wrażliwość, nieśmiałość, cechy histeroidalne, ascetyzm, egocentryzm. Rodziny pacjentów to zwykle tzw. „rodziny psychosomatyczne”, w których stwierdza się nadopiekuńczość ze strony rodziców, unikanie konfliktów, sztywność, opór wobec zmian, nadmiernie bliskie relacje pomiędzy rodzicami a dorastającymi dziećmi. Odmowa jedzenia może być też konsekwencją wzmożonych napięć panujących w rodzinie i niekonsekwentnych oddziaływań wychowawczych oraz poczucia zależności i bezradności wobec dominacji matki.

Pomocne pytania, określające stopień motywacji pacjenta do zmiany sposobu odżywiania się, które można uwzględnić przy zbieraniu wywiadu to:

- Czy chcesz zmienić swój sposób odżywiania się?

- Ile ważysz? A ile chciałabyś ważyć? Jaka była twoja największa i najniższa waga?

- Czy utrzymywałaś swoją wagę przez co najmniej 6 miesięcy bez wysiłku?

- Jak, Twoim zdaniem, zmieni się Twój styl życia w wyniku zmiany wagi?

- Czy jesteś teraz na diecie? Czy próbowałaś już wcześniej stosować dietę lub inne sposoby, aby przytyć lub schudnąć?

- Czy zażywasz jakieś leki?

- Opowiedz o swojej rodzinie, o swoim trybie życia.

OBJAWY KLINICZNE ANOREKSJI

Objawy i oznaki stwierdzane w jadłowstręcie psychicznym są głównie wynikiem niedożywienia. Obejmują one nietolerancję zimna, zmęczenie, zaparcia, skąpomocz, senność i zmiany nastroju oraz brak miesiączki. Spośród objawów psychicznych występują: trudności w koncentracji i podejmowaniem decyzji, drażliwość, depresja, wycofanie z życia społecznego oraz obsesja na punkcie jedzenia.

U pacjentów z AN w badaniu fizykalnym stwierdza się suchą łuszczącą się skórę, często o żółtawym zabarwieniu wskutek hiperkarotenemii, rogowacenie przymieszkowe. Może występować skłonność do powstawania siniaków, wybroczyn. Włosy są suche, bez połysku. Na kończynach, brzuchu i plecach występuje nadmierne owłosienie o typie lanugo. Ponadto stwierdza się hipotermię i sinicę kończyn, bradykardię, niedociśnienie. U osób wywołujących wymioty lub stosujących środki przeczyszczające występują wahania ortostatyczne tętna. Częste są nadżerki szkliwa zębów – spowodowane ekspozycją na sok żołądkowy w trakcie prowokowanych wymiotów, ale obecnie uważa się, że bardziej są one związane z lepką śliną. Objaw Russela – uszkodzenie lub zgrubienie występujące w okolicy stawu śródręczno-paliczkowego palca wskazującego lub środkowego dominującej ręki – spowodowane jest urazem przy prowokowaniu wymiotów przez stymulację gardła.

Wstępne badanie przedmiotowe powinno obejmować pomiar masy ciała i wysokości, temperatury i obliczenie BMI (lub posłużenie się siatkami centylowymi tzw. wagowo-wzrostowymi, zwłaszcza dla młodszych pacjentów) oraz ciśnienia tętniczego i tętna w pozycji leżącej i stojącej. Nie ma specyficznych badań laboratoryjnych potwierdzających rozpoznanie AN. Rutynowy zestaw badań powinien obejmować morfologię krwi z rozmazem, OB i podstawowe badania biochemiczne. U pacjentów wymiotujących należy kontrolować jonogram i gazometrię. Rozpoznanie różnicowe AN powinno uwzględniać: choroby somatyczne (przede wszystkim schorzenia przewodu pokarmowego, robaczyce, nowotwory, gruźlicę) oraz choroby psychiczne (schizofrenia, depresja).

POWIKŁANIA ANOREKSJI

Obejmują szeroki wachlarz zaburzeń narządowych związanych przede wszystkim z przewlekłym głodzeniem. Ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić: bradykardia i hipotensja, wypadanie płatka zastawki mitralnej, nagła śmierć wskutek zaburzeń rytmu serca (wydłużenie QT), obrzęki obwodowe, zespół realimentacji – niewydolność mięśnia sercowego wskutek wzrostu objętości płynów w krążeniu przy zmniejszonej wskutek głodzenia masie lewej komory serca. Ze strony układu pokarmowego: zaparcia, zapalenie trzustki, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, próchnica zębów. Powikłania endokrynologiczne obejmują: brak miesiączki, niepłodność, osteoporozę, zaburzenia funkcji tarczycy, hiperkortyzolemię, neurogenną moczówkę prostą, zaburzenia termoregulacji. Ponadto stwierdza się zaburzenia metaboliczne pod postacią: hipercholesterolemii, hipoglikemii i zaburzeń gospodarki płynowej i elektrolitowej (hipokaliemia, hipokalcemia i hipomagnezemia), ostrą i przewlekłą niewydolność nerek, pancytopenię, spadek OB.

LECZENIE

Leczeniem pacjentów z AN zajmują się ośrodki psychiatryczne i endokrynologiczne. Celem leczenia w AN jest pomoc pacjentce w zwiększaniu swojej masy ciała (zadowalający przyrost wagi wynosi około 1-1,5 kg na tydzień). W czasie realimentacji zalecenia dotyczące spożywanej ilości energii powinny początkowo wynosić 1200-1400 kcal/dobę, ze stopniowym zwiększaniem co kilka dni o 200-300 kcal. Należy udzielić pacjentowi wsparcia dotyczącego kryteriów normalnego sposobu odżywiania i komponowania posiłków, szkodliwości stosowania leków moczopędnych i przeczyszczających. Ważne jest wyjaśnienie podstaw patogenezy objawów choroby jak stan skóry, czy zanik miesiączek i ich związku z odchudzaniem się.

Elementami, które należy uwzględnić w terapii AN są:

1) Psychoterapia

a) terapia behawioralna kar i nagród

b) terapia strukturalno- systemowa (rodzinna, grupowa i indywidualna)

2) Farmakoterapia

a) uzupełnianie elektrolitów i mikroelementów: preparaty K, Fe, P, Mg, Zn, witaminy

b) odżywianie pozajelitowe

c) leki - pobudzające apetyt (cyproheptadyna), neuroleptyki (chloropromazyna, tiorydazyna, sulpiryd), antydepresyjne (amizepina, amitryptylina, fluoksetyna), hormony płciowe

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI W ANOREKSJI

Bezwzględnymi wskazaniami do hospitalizacji pacjentów z AN, z uwagi na zagrożenie licznymi powikłaniami związanymi z przewlekłym głodzeniem są:

  • Gwałtowna utrata masy ciała
  • Utrata masy ciała powyżej 30% masy należnej wciągu 3 miesięcy
  • Zaburzenia rytmu serca, bradykardia <40/min
  • Hipokaliemia <2,5 mmol/l
  • Objawy wskazujące na zaburzenia przepływu mózgowego krwi
  • Warunki kryzysowe w rodzinie
  • Ciężka depresja, tendencje samobójcze  
  • Brak odpowiedzi pacjentki na leczenie ambulatoryjne

Podstawowe piśmiennictwo:

  1. Kreipe RE, Dukarm CP. Zaburzenia łaknienia u młodzieży i starszych dzieci. Pediatria po dyplomie 2000: 4(3); 11-29.
  2. Oświęcimska J. Jadłowstręt psychiczny u dzieci i młodzieży. Lekarz 2003: 4; 8-12.
(3)
Reklama
Komentarze