Zaloguj
Reklama

Depresja – główny problem u pacjentów z ChAD z szybką zmiana faz

Depresja – główny problem u pacjentów z ChAD z szybką zmiana faz
Fot. medforum
(3)

Zjawisko szybkiej zmiany faz w chorobie afektywnej dwubiegunowej (CHAD) zostało opisane po raz pierwszy przez Emila Kraepelina w 1913r. Występuje ono u ok. 20% pacjentów z CHAD i uważane jest za czynnik zapowiadający wystąpienie oporności na leczenie.

Opracowanie artykułu:
Bipolar Rapid Cycling: Focus on Depression as Its Hallmark. J Clin Psychiatry 2001;62 (supl.14)

Opracował lek. Marcin Wojtera

Zjawisko szybkiej zmiany faz w chorobie afektywnej dwubiegunowej (CHAD) zostało opisane po raz pierwszy przez Emila Kraepelina w 1913r. Występuje ono u ok. 20% pacjentów z CHAD i uważane jest za czynnik zapowiadający wystąpienie oporności na leczenie. Pacjenci z szybką zmianą faz nie reagują w sposób zadowalający na podawanie litu, natomiast istnieją dane kliniczne wskazujące na skuteczność walproinianów w tej grupie chorych, szczególnie w hipomaniakalnym/maniakalnym okresie choroby. Autorzy zaprojektowali i rozpoczęli prospektywne badanie kliniczne, aby ocenić skuteczność leczenia litem (w monoterapii), kwasem walproinowym (w monoterapii) i terapii kombinowanej (lit + walproinian) u pacjentów z szybką zmiana faz oraz zbadać jaki wpływ na prognozę ma jednoczesne występowanie uzależnienia od leków i alkoholu. Omawiany artykuł zawiera dyskusję wstępnych wyników pozostającego w toku badania oraz podsumowanie podwójnie ślepego, kontrolowanego przy użyciu placebo badania lamotryginy w profilaktyce CHAD z szybką zmianą faz.

Znaczenie objawów depresyjnych w szybkiej zmianie faz

Na cięższy przebieg depresji u chorych z szybką zmiana faz wskazywał po raz pierwszy Kukopulos. Dunner wykazał, że stosowanie litu u chorych z szybką zmianą faz znacząco obniżał średnią liczbę epizodów hipomaniakalnych w porównaniu z placebo (0.32 vs. 1.66), natomiast nie zmniejszał częstości epizodów depresyjnych (4,54 vs. 1,97). Dane z późniejszych badań wskazują, że leczenie litem może nawet zwiększać liczbę epizodów depresyjnych u pacjentów z szybką zmianą faz. Leczenie walproinianem ostrych epizodów oraz leczenie podtrzymujące wykazuje silny efekt antymaniakalny, szczególnie u pacjentów z manią i dysforią, natomiast tylko słaby do umiarkowanego efekt przeciwdepresyjny. Podobne obserwacje dotyczą karbamazepiny. Wyzwaniem leczniczym u pacjentów z szybką zmianą faz nie jest więc leczenie manii ale właśnie depresji. Zwłaszcza, że uważa się, że leki przeciwdepresyjne (zwłaszcza trójcykliczne) mogą wywoływać zmianę fazy i eo ipso być odpowiedzialne za pogorszenie przebiegu choroby, co w sposób istotny ogranicza ich stosowanie w tej grupie pacjentów.

Lit i walproinian w CHAD z szybką zmianą faz u pacjentów bez współistniejącego uzależnienia od alkoholu lub innych środków psychoaktywnych.

Skuteczność leczenia kombinowanego litem i walproinianem oceniono prospektywnie w ciągu 6-cio miesięcznej obserwacji . Po tym czasie (w fazie stabilizacji) podzielono pacjentów na dwie grupy, aby ocenić skuteczność 20-to miesięcznej podtrzymującej monoterapii litem lub monoterapii walproinianem po poprzedniej terapii kombinowanej. Badanie podtrzymujące w czasie publikacji niniejszego artykułu znajdowało się w toku i było nadal zaślepione.
Badanie objęło 215 pacjentów z szybką zmianą faz w przebiegu CHAD typ I lub typ II (wg DSM IV). Kryteria włączenia: spełnione kryteria dla szybkiej zmiany faz, oraz epizod hipomanii lub manii w ciągu trzech miesięcy poprzedzających włączenie do badania. Wykluczono pacjentów ze współistniejącym uzależnieniem od środków psychoaktywnych.
W badaniu przeważały kobiety (64%), średni wiek wynosił 37 lat, z rozpoznaniem CHAD typ II (69%) większość w depresyjnym okresie choroby . Średnia liczba epizodów afektywnych spełniających kryteria DSM IV w ciągu 12 m-cy poprzedzających włączenie do badania wynosiła 8. Wymagane minimalne stężenia leków w surowicy wynosiły 0.8 mEq/L litu i 50 mg/mL walproinianu.
Narzędzia badawcze: YMRS (Young Mania Rating Scale), HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depression), GAS (Global Assessment Scale).
Kryteria odpowiedzi na leczenie były następujące: przez przynajmniej 4 tygodnie YMRSŁ12, HAM-D Ł 20, GAS ł50.
Podsumowanie wyników dla całej populacji badanej (215 osób) wykazało, że 25% uzyskało stabilizację nastroju, 29% pacjentów nie przestrzegało zaleceń, u 18% wystąpiły działania niepożądane, u 20% wystąpiła depresja oporna na leczenie, a u 6% oporna na leczenie mania/hipomania/stan mieszany. Podsumowano również wyniki podgrupy (109 pacjentów) powstałej po wykluczeniu z całej badanej populacji pacjentów nie przestrzegających zaleceń lekarskich oraz tych u których pojawiły się działanie niepożądane. Ze 109 pacjentów tylko 50% spełniało kryteria dla znaczącej stabilizacji nastroju (4 tyg. YMRS < 12, HAMD < 20, GAS > 50) i ci zostali zakwalifikowani do badania podtrzymującego. 61% pacjentów spełniło kryteria dla znaczącej odpowiedzi antydepresyjnej (HAMD < 20 przez 4 tyg.), natomiast 88% pacjentów spełniło kryteria znaczącej odpowiedzi przeciwmaniakalnej (YMRS < 12 przez4 tyg.).

Lit i walproinian w CHAD z szybką zmianą faz u pacjentów ze współistniejącym nadużywaniem lub uzależnieniem od alkoholu, kanabinoidów lub kokainy.

Badanie to miało ocenić skuteczność terapii kombinowanej Lit + walproinian w grupie 56 pacjentów z szybką zmianą faz w przebiegu CHAD typ I lub II, u których występowało nadużywanie albo uzależnienie od alkoholu, kanabinoidów lub kokainy.
Kryteria włączenia: spełnione kryteria dla szybkiej zmiany faz, oraz epizod hipomanii lub manii w ciągu trzech miesięcy poprzedzających włączenie do badania, oraz spełnione kryteria DSM IV dla nadużywania albo uzależnienia od alkoholu, kanabinoidów lub kokainy. Wszyscy pacjenci byli poddani 12-sto stopniowemu, intensywnemu, ambulatoryjnemu programowi leczenia pacjentów uzależnionych od substancji. Populację tą stanowili głównie mężczyźni (64%), z CHAD typ I, większość w depresyjnej fazie choroby. Średnia liczba epizodów afektywnych w ciągu 12-stu poprzedzających miesięcy wynosiła 8. Podsumowanie wyników dla całej populacji (56 pacjentów). 21% stabilizacja nastroju, 25% spełniło kryteria DSM IV dla wczesnej całkowitej remisji uzależnienia, 38% nie przestrzegało prawidłowo zaleceń lekarskich, 29% (N=16) nie odpowiedziało na leczenie (74% oporna na leczenie depresja, 26% oporna na leczenie hipomania/mania/stan mieszany). U 11% wystąpiły działania niepożądane. W podgrupie (N=28) z której wykluczono osoby nie przestrzegające zaleceń lekarskich i te u których wystąpiły objawy niepożądane, u 43 % chorych wystąpiła stabilizacja nastroju, u 86% wystąpił znaczący efekt antymaniakalny, a u 57% znaczący efekt przeciwdepresyjny.

Wnioski z badania
1. Skuteczność terapii kombinowanej (Lit + walproinian) u chorych z CHAD z szybką zmiana faz okazała się być w przedstawianym badaniu niska. Stabilizację nastroju uzyskano zaledwie w 25% przypadków, a w grupie chorych uzależnionych od substancji w 21%. W obu populacjach badanych wysoki był odsetek chorych nie przestrzegających zaleceń lekarskich (odpowiednio 29 i 38%).
2. Wystąpienie opornej na leczenie depresji było znacznie częstsze niż opornej na leczenie manii lub stanu mieszanego (20% vs 6%); zjawisko to obserwowano także w grupie chorych uzależnionych
3. W podgrupach chorych przestrzegających zaleceń lekarskich (niezależnie od współistniejącego uzależnienia) stosowane leczenie kombinowane było skuteczniejsze w leczeniu manii/hipomanii niż depresji.
4. Większość pacjentów otrzymujących terapię kombinowaną i wymagających dodatkowego leczenia była w fazie depresyjnej. Używanie antydepresantów w tej grupie chorych jest kontrowersyjne ze względu na możliwość akceleracji zmiany faz. Istnieje więc zapotrzebowanie na farmakoterapię, która nie tylko posiada działanie antydepresyjne, ale również zapobiega zmianie faz oraz akceleracji.

Lamotrygina w CHAD z szybką zmianą faz – wyniki badania kontrolowanego placebo

Istnieją doniesienia sugerujące, że lamotrygina może mieć właściwości antydepresyjne i stabilizujące nastrój u chorych z CHAD. Przedstawiane w pracy badanie zostało zaprojektowane by zbadać bezpieczeństwo i skuteczność lamotryginy w monoterapii, w długoterminowej profilaktyce w CHAD z szybką zmianą faz. Lamotrygina była dołączana do dotychczasowego leczenia psychotropowego i miareczkowana do momentu osiągnięcia efektu klinicznego w otwartej fazie badania. Następnie odstawiano pacjentom leczenie innymi lekami psychotropowymi i w sposób randomizowany podzielono ich na 2 grupy, do monoterapii lamotryginą bądź placebo w stosunku 1:1 na okres 6-ciu miesięcy.
Jako sposób oceny skuteczności działania profilaktycznego lamotryginy wybrano czas do dodatkowej farmakoterapii z powodu epizodu afektywnego. Pozostałymi parametrami badanymi były: liczba tygodni pozostawania w badaniu (ang. survival in study), odsetek pacjentów bez nawrotu w ciągu 6-ciu m-cy, oraz zmiany wyników w skalach GAS (Global Assessment Scale) i CGI-S (Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale).
Lamotryginę w otwartej bazie badania przyjmowało 324 pacjentów, 182 zostało w sposób randomizowany włączonych do fazy podtrzymującej. Grupy pacjentów były podobne pod względem parametrów demograficznych.. Przeciętna dawka lamotryginy wynosiła 288 + 94 miligramów. 56% pacjentów na placebo i 50% pacjentów na lamotryginie wymagało dodatkowej farmakoterapii. Różnica w czasie do dodatkowej farmakoterapii pomiędzy grupami nie była istotna statystycznie, choć numerycznie wskazywała na przewagę lamotryginy (odpowiednio 18 tyg. dla lamotryginy i 12 tygodni dla placebo). Pacjenci przyjmujący lamotryginę pozostawali dłużej w badaniu w porównaniu z grupa przyjmującą placebo (14 vs 8 tygodni, p=.04). Po podziale chorych na podgrupy według typów CHAD okazało się, że obserwowane różnice dotyczą wyłącznie pacjentów z rozpoznaniem CHAD typ II.
Większość pacjentów (80%) którzy wymagali dodatkowej farmakoterapii było leczonych z powodu objawów depresyjnych.
Odsetek pacjentów, którzy ukończyli 6 miesięczną fazę randomizowaną bez nawrotu, był znacząco wyższy w grupie lamotryginy (41%) w porównaniu z placebo (26%) (p=.03). Różnica lamotrygina vs. placebo nie była istotna statystycznie w grupie pacjentów z CHAD typ I, natomiast była istotna (46% vs. 18% ; p=.04) w grupie CHAD typ II.

Podsumowanie

Stosowane obecnie metody leczenia chorych z CHAD z szybką zmiana faz są mało skuteczne a szczególnie trudnym problemem klinicznym jest wystąpienie opornej na leczenie depresji. Dostępne kontrolowane placebo dane wskazują, że monoterapia lamotryginą jest przydatna u pacjentów u z szybką zmianą w przebiegu CHAD typ II. Spektrum działania lamotryginy wydaje się dopełniać spektrum działania terapii łączonej lit + walproinian. W leczeniu pacjentów z szybką zmianą faz terapia potrójna litem, kwasem walproinowym i lamotryginą może być przydatna i dotyczyć to może zwłaszcza chorych z oporną na leczenie depresją.

Autor opracowania:
lekarz Marcin Wojtera
I Klinika Psychiatryczna AM w Łodzi

(3)
Reklama
Komentarze