Zaloguj
Reklama

Długofalowa terapia choroby afektywnej dwubiegunowej

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Długofalowa terapia choroby afektywnej dwubiegunowej
Fot. medforum
(0)

Przez wiele lat główny nacisk kładziono na krótkoterminowe leczenie ChAD, skupiając się na aktualnym epizodzie choroby. Obecnie podstawą terapii ChAD jest długoterminowe leczenie podtrzymujące.

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) jest przewlekłym, nawracającym zaburzeniem, przyczyną pogorszenia jakości życia, zachowań samobójczych i spadku produktywności. Przez wiele lat główny nacisk kładziono na krótkoterminowe leczenie ChAD, skupiając się na aktualnym epizodzie choroby. Obecnie podstawą terapii ChAD jest długoterminowe leczenie podtrzymujące. Prowadzi się je przy pomocy leków, które mają nie tylko zapobiegać nawrotom choroby, ale również poprawiać funkcjonowanie społeczne chorych i umożliwiać im podjęcie pracy. Niewielka ilość objawów niepożądanych towarzyszących terapii sprzyja dobrej współpracy pacjenta z lekarzem. Dzięki temu osiągnięcie remisji, rozumianej jako powrót pacjenta do poziomu funkcjonowania sprzed choroby, staje się możliwe mimo złożonego charakteru ChAD.

Założenia terapii długofalowej

Długoterminowe leczenie – długoterminowa współpraca
ChAD jest chorobą na całe życie. Dziewięciu na dziesięciu pacjentów doświadcza nawrotów epizodów maniakalnych, w różny sposób przeplatających się z epizodami depresyjnymi. Z wiekiem ilość nawrotów wzrasta. Z dostępnych informacji wynika również, że z kolejnymi epizodami ChAD maleje skuteczność terapii litem (ale nie pochodnymi kwasu walproinowego). Dlatego tak istotna jest dobra współpraca między pacjentem i lekarzem, skutkująca zrozumieniem choroby i sumiennym przyjmowaniem leków.

Współpracę utrudniają towarzyszące leczeniu objawy niepożądane. Leki będące podstawą terapii ChAD – lit i pochodne kwasu walproinowego – skutecznie pomagają, ale nie bez pewnych działań ubocznych, a ich przyjmowanie wiąże się z koniecznością poddawania się regularnej kontroli lekarskiej. Nasilenie objawów niepożądanych rośnie wraz ze stężeniem każdego z tych leków w surowicy.

Kolejną przyczyną słabej współpracy może być zaprzeczanie istnieniu choroby. Część pacjentów nie przyjmuje do wiadomości przewlekłego charakteru swojej choroby i przy pierwszej, często szybko przemijającej, poprawie przerywa leczenie nie widząc konieczności jego kontynuowania. Regularne spotkania z pacjentem i wsłuchanie się w jego stanowisko pomaga przetrwać okres zaprzeczania bez przerywania leczenia. Warto też pamiętać o współpracy z rodziną chorego – rodzina świadoma charakteru choroby i aktywnie zaangażowana w proces leczenia może być cennym wsparciem zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza.

Rozpoznawanie „wydarzeń sygnalizujących”
„Wydarzenia sygnalizujące” to takie wydarzenia czy zachowania, których wystąpienie sygnalizuje zbliżanie się nawrotu choroby albo wprost przeciwnie – powrót do zdrowia. Przykładowo, bezsenność czy większa drażliwość mogą zwiastować nawrót manii. Z kolei odradzanie się zainteresowań u pacjenta leczonego z powodu depresji, może sygnalizować, że wchodzi on w fazę zdrowienia. Umiejętność rozpoznawania takich wydarzeń daje możliwość szybkiej modyfikacji leczenia i dostosowania go do aktualnych potrzeb pacjenta.

Zaangażowanie rodziny
Członkowie rodziny i inne, bliskie pacjentowi osoby, powinny zostać zaangażowane w proces leczenia i brać udział przynajmniej w części spotkań. Oczywiście, skutki takiej strategii bywają czasem zupełnie przeciwne do zamierzonych – zaangażowanie rodziny może być dla pacjenta źródłem dodatkowego stresu, a przez dorosłych pacjentów może być odbierane jako ingerencja w ich autonomię. Jednak korzyści z zaangażowania rodziny jest stanowczo więcej niż niedogodności. Rodzina, która rozumie ChAD, potrafi zazwyczaj wyłapać wczesne zwiastuny nawrotu (takie, jak nadmierna pewność siebie, czy prowokacyjny sposób ubierania się), często trudne do zauważenia podczas wizyt u lekarza. Szybka reakcja lekarza na niepokojące relacje rodziny może uchronić pacjenta przed eskalacją choroby.

Leczenie podtrzymujące

Podstawą leczenia podtrzymującego ChAD jest dostrzeżenie przewlekłego charakteru tej choroby i skupienie się na niej jako całości, a nie na jej pojedynczych epizodach. Trzeba zdawać sobie sprawę, że nawet w okresie remisji, pomiędzy epizodami choroby, pacjenci doświadczają pewnych łagodnych objawów. Celem terapii jest utrzymanie nasilenia tych objawów na jak najniższym, podprogowym poziomie, a w razie zagrożenia nawrotem, podjęcie możliwie wczesnej interwencji. Umiejętnie prowadzone leczenie podtrzymujące istotnie poprawia jakość życia chorych i ułatwia im funkcjonowanie w społeczeństwie.

Rozpoznawanie czynników ryzyka nawrotu

Rozpoznawanie czynników ryzyka nawrotu, szczególnie tych, na których wystąpienie bądź przebieg można mieć wpływ, jest niezwykle cenną umiejętnością.

Choroby
Niektóre choroby, takie, jak AIDS, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia manii. Poniżej wymienione zostały te choroby, które mogą przyspieszyć wystąpienie epizodu manii u osób z ChAD. Powinny one być leczone równolegle z ChAD. Bardzo istotna jest tu dobra współpraca z lekarzem rodzinnym.

• udar mózgu
• pourazowe uszkodzenie mózgu
• stwardnienie rozsiane
• padaczka
• HIV
• AIDS
• toczeń układowy
• choroba Wilsona
• nadczynność tarczycy
• niedobór witaminy B12
• choroba Cushinga
• infekcje wirusem opryszczki
• mocznica
• deprywacja snu

Substancje
Następujące substancje mogą zwiększać ryzyko wystąpienia epizodu manii u pacjentów z ChAD:

• alkohol
• leki rozszerzające oskrzela
• kofeina
• kokaina
• substancje stymulujące
• sterydy
leki przeciwdepresyjne, szczególnie trójpierścieniowe
• substancje halucynogenne
• interferon
• agoniści dopaminy
• pseudoefedryna

Substancje psychoaktywne w istotny sposób destabilizują nastrój chorych na ChAD. Dlatego konieczne jest zapewnienie pacjentom i ich bliskim rzetelnej informacji na temat skutków nadużywania, zwłaszcza, że problem ten dotyczy dużej części osób z ChAD. Jeśli zachodzi potrzeba, należy leczyć równolegle ChAD i uzależnienie.

Sen
Kontynuowane przez kilka dni niedosypianie może wprowadzić w stan przyjemnej hipomanii. Dlatego niektórzy pacjenci z ChAD stosują „deprywację snu” próbując radzić sobie z objawami depresji. Jednak trzeba być ostrożnym – zakłócenie rytmu snu i czuwania może stać się przyczyną nawrotu. Na szczególne ryzyko narażone są osoby pracujące na zmiany oraz kobiety w ostatnim trymestrze ciąży i w pierwszych miesiącach po porodzie.

Stres
Pacjenci z ChAD są wyjątkowo wrażliwi na destabilizujące nastrój działanie stresu. Z badań wynika, że stres powoduje aktywację układu autonomicznego i zaburza funkcjonowanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Najprawdopodobniej te właśnie procesy uwrażliwiają pacjentów z ChAD na wystąpienie epizodu manii.

Ekspozycja na światło
Również nadmierna ekspozycja na naturalne światło predysponuje chorego z ChAD do wystąpienia epizodu manii. Dlatego epizody manii częściej występują latem, a epizody depresji jesienią. Prawdopodobnie pewne ryzyko pociąga za sobą także nadmierna ekspozycja na sztuczne światło i zmiany stref czasowych w trakcie podróży. Nie jest wciąż jasne z czego wynika wrażliwość na te czynniki – z zakłócenia rytmu snu i czuwania, czy też może z rozregulowania działania melatoniny i serotoniny?

Farmakoterapia ChAD

Skonstruowano wiele schematów długoterminowego leczenia ChAD. Wciąż powstają nowe. Ich podstawą są leki stabilizujące nastrój (tzw. leki normotymiczne). By terapia była skuteczna, konieczne jest zazwyczaj równoległe stosowanie kilku leków. Choroba każdego pacjenta wymaga indywidualnego podejścia, jednak zawsze warto wziąć pod uwagę kilka ogólnych zasad:

(1) Stosuj możliwie najmniejszą liczbę leków
(2) Leki podawaj w najmniejszych skutecznych dawkach tolerowanych przez pacjenta
(3) Lecz objawy niepożądane

Sole litu
Okres najbardziej powszechnego stosowania litu w terapii długofalowej ChAD przypada na lata osiemdziesiąte XX wieku. Obecnie jest on nadal niezwykle popularny, jednak jego znaczenie zmniejszyło się w związku z wprowadzeniem do leczenia i profilaktyki ChAD leków przeciwdrgawkowych, takich jak karbamazepina i walproiniany, a także w związku z wykazaniem normotymicznego działania atypowych leków przeciwpsychotycznych.

Pochodne kwasu walproinowego
Działanie przeciwdrgawkowe walproinianów zauważono zupełnie przypadkowo – używano ich jako podłoża podczas badań innych substancji przeciwdrgawkowych. Na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się pierwsze doniesienia mówiące o tym, że walproiniany zapobiegają nawrotom ChAD. Późniejsze badania wskazują na równoważność walproinianów i soli litu w działaniu profilaktycznym w ChAD, ale również na lepszą tolerancję walproinianów.

Karbamazepina
Karbamazepina została zsyntetyzowana w latach pięćdziesiątych XX wieku, a na początku lat sześćdziesiątych wprowadzono ją do lecznictwa jako lek przeciwpadaczkowy. Do dziś należy do podstawowych leków przeciwpadaczkowych. Dopiero w latach osiemdziesiątych XX wieku zauważono jej działanie przeciwmaniakalne i przeciwdepresyjne. Stała się pierwszą w Europie alternatywą dla soli litu. Badania porównujące te dwa leki wykazały, że karbamazepina działa nieco korzystniej w atypowych, natomiast lit w typowych postaciach chorób afektywnych. Mimo to nadal nie ma zgodności co do roli karbamazepiny w leczeniu podtrzymującym ChAD.

Lamotrygina
Lamotrygina jest również lekiem przeciwpadaczkowym. Dotychczasowe, kilkuletnie doświadczenia kliniczne wskazują, że lek ten może zapobiegać nawrotom ChAD, a szczególnie korzystne okazało się jego działanie przeciwdepresyjne w epizodach depresyjnych ChAD.

Leki przeciwpsychotyczne
Leki przeciwpsychotyczne są dość często stosowane w leczeniu ChAD. Typowe leki przeciwpsychotyczne wykazują silne działanie przeciwmaniakalne, jednak w leczeniu podtrzymującym ChAD okazały się mniej skuteczne niż sole litu, walproiniany czy karbamazepina. Ponadto, długoterminowe leczenie lekami typowymi zwiększa ryzyko wystąpienia epizodu depresyjnego. Z tego powodu, jak również ze względu na liczne działania niepożądane towarzyszące stosowaniu typowych leków przeciwpsychotycznych, ich rola w leczeniu podtrzymującym ChAD jest ograniczona. Atypowe leki przeciwpsychotyczne (klozapina, risperidon, olanzapina) mogą być natomiast poważnie brane pod uwagę podczas planowania leczenia ChAD, choć przed rozpoczęciem długoterminowej terapii tymi lekami zawsze należy uważnie rozważyć jej zasadność.

Leki przeciwdepresyjne
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są nieskuteczne w leczeniu podtrzymującym ChAD. Skuteczność nowszych leków przeciwdepresyjnych w zapobieganiu nawrotom ChAD nie została dotąd rzetelnie zbadana. Jednak, choć wciąż nie dowiedziono skuteczności leków przeciwdepresyjnych w długofalowej terapii ChAD, ich stosowanie jest szeroko rozpowszechnione.

Opracowano npdst.:
Bowden C., Singh V.: Long-term Management of Bipolar Disorder, Medscape CME Activity 2003

(0)
Reklama
Komentarze