Zaloguj
Reklama

Farmakoterapia jako efekt relacji lekarz - pacjent

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Farmakoterapia jako efekt relacji lekarz - pacjent
Fot. ojoimages
(5)

Skuteczna i racjonalnie stosowana farmakoterapia wymaga uwzględnienia dwóch obszernych kontekstów:

  • Kontekstu danych obiektywnych - dotyczących grup chorych leczonych z określonym rozpoznaniem i wiedzy dotyczącej naukowych i praktycznych zasad stosowania farmakoterapii
  • Kontekstu indywidualnej sytuacji terapeutycznej - psychologicznych, subiektywnych i indywidualnych czynników mających znaczenie w trakcie leczenia konkretnej osoby przez konkretnego lekarza
     

Ten pierwszy kontekst reprezentowany jest w toku kształcenia podyplomowego lekarzy psychiatrów o wiele szerzej, niż ten drugi. Wiedza pochodząca z obszaru Medycyny Opartej na Dowodach (EBM) jest w szeroko omawiana w podręcznikach psychiatrii, przewodnikach postępowania terapeutycznego, w trakcie szkoleń, konferencji i zjazdów. Jest to niezbędne i wynika z konieczności przekazania odpowiedniej sumy wiedzy pozwalającej na efektywne stosowanie farmakoterapii chorób i zaburzeń psychicznych. Cennym praktycznie uzupełnieniem tej wiedzy są publikacje i szkolenia dotyczące psychologicznego i indywidualnego kontekstu farmakoterapii. Przykład takiego szkolenia omawia David Mintz w pracy opublikowanej w Academic Psychiatry. Zwłaszcza jeden z tematów poruszonych w cytowanej pracy wydaje się szczególnie interesujący, bo bardzo rzadko omawiany. Temat ten to nieświadome i przeciwprzeniesieniowe intencje lekarza, które towarzyszą niekiedy stosowaniu leków.


Temat nieświadomych lub, intencjonalnych ale niezgodnych z racjonalnym myśleniem sposobów stosowania leków może wydawać się obcy na gruncie medycyny opartej na faktach i dowodach. Jednak ten temat istnieje i także powinien być uwzględniany w myśleniu o farmakoterapii. Oba te konteksty wiedzy, obiektywny i subiektywny, nie mają charakteru konkurującego, lecz uzupełniają się wzajemnie. Jednoczesne branie pod uwagę ich obu może prowadzić zarówno do większej skuteczności farmakoterapii jak i unikania niepotrzebnego stosowania zbyt dużych ilości leków, jeśli nie jest to konieczne. A więc do umiejętności prowadzenia skutecznej i racjonalnej farmakoterapii.

David L. Mintz wprowadza termin „przeciwprzeniesieniowego stosowania leków” („countertransference prescribing”). [1] Odnosi się on do sytuacji, kiedy przyczyny zastosowania leków wynikają z przeciwprzeniesieniowej rekcji lekarza w relacji z pacjentem. Przeciwprzeniesienie to zespół nastawień, emocji i wyobrażeń, które pojawiają się u prowadzącego leczenie w relacji z pacjentem.

Zdaniem Mintza jednym z psychologicznych czynników ważnych dla prowadzenia świadomej farmakoterapii jest zwrócenie uwagi na fakt, że lekarz może także kierować się nieświadomymi motywacjami, co może znajdować swój wyraz w sposobie prowadzenia farmakoterapii. W takim rozumieniu lekarz może „odgrywać w działaniu” (zjawisko to określane jest jako acting out) swoje nieświadome motywacje, emocje i trudności w relacji z pacjentem. Tym działaniem jest w tym przypadku sposób prowadzenia leczenia farmakologicznego. Mintz mówi o konieczności uświadomienia lekarzom w trakcie specjalizacji, że świadome powody zapisywania leku (lub powstrzymania się od zapisywania leku) nie zawsze są rzeczywistymi powodami tego działania lub powstrzymania się od działania. Zastosowanie leku może służyć wielu funkcjom obronnym lekarza, które wiążą się z powszechnymi problemami, takim jak:
- ustanowienie poczucia kontroli
- radzenie sobie z własnym uczuciem bezradności
- chęć czucia się osobą dobrą i dającą
- kontrolowanie emocji pacjenta, a zwłaszcza emocji i nastawień pacjenta w relacji z lekarzem (próba kontroli przeniesienia)
- oddzielanie się emocjonalne od pacjenta, aby się z nim nie identyfikować, aby utrzymać dystans emocjonalny
- nieświadome wspieranie zależności pacjenta, aby uniknąć doświadczenia utraty (opuszczenia)

Jeśli własne przeciwprzeniesieniowe nastawienia lekarza kierują prowadzeniem leczenia farmakologicznego, to zdaniem Mintza, rezultaty rzadko bywają dobre. Po pierwsze dlatego, że prowadzona farmakoterapia nie odpowiada potrzebom pacjenta. Po drugie intencje przepisującego mogą być odczytywane przez pacjenta, który może odpowiedzieć masochistycznym podporządkowaniem, oporem wobec leków i lekarza, lub jedną i drugą postawą.
Zdanie Mintza nieświadome czynniki motywujące leczenie mogą pochodzić także ze sposobu kształcenia lekarzy. Ich źródłem mogą być pierwsi pasywni pacjenci napotykani w trakcie szkolenia („the cadaver”), dominujące w medycynie założenia takie jak metafora „walki z chorobą”, w której pacjent jest tylko pasywnym polem tej bitwy staczanej przez lekarza, sposób spostrzegania autorytetu lekarza.

Osoby szczególnie trudne w leczeniu farmakologicznym, to często osoby o niskim statusie socjoekonomicznym i/lub które doświadczyły przemocy, nadużywania, złego traktowania lub społecznej opresji. Efekt nocebo może występować u tych osób szczególnie często. Stosowanie farmakoterapii u osób, które uprzednio zastały w jakiś spsoć psychologicznie „zranione” lub wychowywały się w trudnych emocjonalnie/socjalnie/ ekonomicznie warunkach powinno być poprzedzone ustanowieniem przymierza terapeutycznego. Dopiero po jego ustanowieniu, a zwłaszcza po uzyskaniu poczucia zaufania, można myśleć o stosowaniu skutecznej farmakoterapii. Bez takiego warunku istnieje duża szansa wystąpienia różnego rodzaju negatywnych reakcji pacjenta wobec stosowanego leczenia.

Oczywiście nastawienia przeciwprzeniesieniowe nie są „złe same w sobie”. Umiejętnie wykorzystywane mogą informować lekarza o świecie wewnętrznych przeżyć pacjenta i poprzez to zapewne wspierać skuteczna farmakoterapię.

César A. Alfonso [2] odwołuje się do zacytowanego powyżej artykułu Mintza i pisze, że każda relacja pacjent- lekarz może aktywować uczucia takie jakie są w relacji dzieci –rodzic ( rodzicielskie przeniesienie). W takim przypadku pacjenci mogą podlegać regresji, a lekarz przyjmować postawę paternalistyczną. Może to prowadzić do wielkościowej fantazji u lekarza o uratowaniu pacjenta od jego choroby, a następnie do bycia nadmiernie opiekuńczym i nadmiernego stosowania leków.
Innym wariantem jest sytuacji, kiedy nieświadome nastawienia przejmują kontrolę nad farmakoterapią jest występowanie negatywnych emocji lekarza w procesie leczenia, co może prowadzić do nadmiernego stosowania leków i polipragmazji. Sposób prowadzenia farmakoterapii wynikający z przeciwprzeniesieniowych uczuć lekarza, może być także obroną przeciwko jego uczuciom lęku i bezradności.

Stosowanie nadmiernych ilości leków może być manifestacją dewaluacji psychoterapii. Może także wynikać z impasu w procesie psychoterapii lub z faktu, że pacjent w jej trakcie werbalizuje negatywne nastawienia do lekarza (negatywnego przeniesienia).

Komentarz

Przeciwprzeniesieniowe motywy sposobu prowadzenia farmakoterapii, jak może się wydawać, nie przystają do praktyki medycznej, która dąży się do oparcia stosowanych sposobów leczenia na naukowych dowodach, uzyskanych głownie na drodze badań z losowym doborem pacjentów (RCT). W której sposoby prowadzenia farmakoterapii miałyby wynikać z wyłącznie z udowodnionych zaleceń lub ewentualnie przy ich braku z uzgodnień ekspertów. Jednak uwzględnienie czynników psychologicznych obecnych w trakcie leczenia, chociaż nie są one tak „obiektywne” jak wyniki RCT, to jest jednak także elementem naukowego podejścia do opisu prowadzenia farmakoterapii. Jest nim dlatego, że czynniki te istnieją i w związku z tym powinny być także świadomie uwzględniane przez praktykujących psychiatrów.

Wiele elementów związanych z przeciwprzeniesieniowymi reakcjami oraz relacją z pacjentem może mieć wpływ na sposób prowadzenia farmakoterapii. Elementy te mogą mieć zarówno korzystny jak i niekorzystny wymiar.

Ponieważ zawsze mają one charakter indywidualny, podane niżej przykłady, mogą odnosić się wyłącznie do niektórych sytuacji leczenia, ale na pewno nie odnoszą się do wszystkich.
Przykładowo uczucie bezradności lekarza wobec pacjentów ponawiających wizyty, ciągle skarżących się, zgłaszających wciąż nowe problemy może przyczyniać się do prób stosowania u nich ciągle nowych leków, w efekcie po pewnym czasie stosowania nadmiernych ilości leków. W innych przypadkach może wieść do podawania benzodiazepin w sposób przekraczający uzasadnienie medyczne, aby opanować niekończący się ciąg skarg i problemów pacjentów, których rozwiązania trudno lekarzowi i pacjentowi dostrzec.

Niekiedy ciągłe zmiany leczenia, dążenie do „optymalnego” wyniku farmakoterapii może maskować uwikłanie się lekarza i pacjenta w związek zależnościowy, który z jakichś względów nie może być rozwiązany. Wtedy ocena „że jeszcze nie jest tak jak powinno być” wikła obie osoby w ambiwalentny związek, w którym poczucie zależności pacjenta od lekarza może być nieświadomie wzmacniane.

Niekiedy uczucia złości i frustracji mogą mieć wpływ na dokonywanie wyborów terapeutycznych. zwłaszcza wobec pacjentów „trudnych”, w sytuacji występowania nieoczekiwanych działań leków lub ich niespodziewanych, nietypowych efektów ubocznych i w innych sytuacjach, kiedy lekarz mniej lub bardziej świadomie ma wrażenie emocjonalnego podłoża skarg i problemów zgłaszanych przez pacjenta. Może to mieć także miejsce w sytuacjach braku współpracy pacjenta w leczeniu, nieprzestrzeganiu przez niego ustalonych terminów wizyt lub zgłaszania się na wizyty w zaskakujących porach doby.

Z pewnością tego rodzaju różnych sytuacji, jak zarysowane powyżej, może być bardzo wiele i warto zapewne zdawać sobie sprawę, jeśli zachodzą procesy analogiczne do tu opisanych.

1.Mintz D.: Teaching the prescriber’s role: the psychology of psychopharmacology. Academic Psychiatry, 2005; 29, 2: 187- 193
2. Alfonso C.A.: Dynamic psychopharmacology and treatment adherence. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 2009; 37,2: 269-284.
 

(5)
Reklama
Komentarze