Zaloguj
Reklama

Jak dopamina kreuje psychozę... cz.I

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Jak dopamina kreuje psychozę... cz.I
Fot. medforum
(5)

Psychoza jako stan, w którym dopamina samoistnie kreuje nadawanie znaczenia wszystkiemu wewnątrz i dookoła, a urojenia to indywidualne wyjaśnienia takiego przeżywania.

Cześć I.

Parafrazując pewną reklamę można byłoby powiedzieć – prawdopodobnie najlepsza praca w psychiatrii opublikowana w 2003 (moim zdaniem). Shitij Kapur w American Journal of Psychiatry proponuje teorię, która w interesujący sposób łączy biologię, cechy kliniczne i leczenie schizofrenii. Jego zdaniem, tak jak to się powszechnie przyjmuje, istotna dla powstawania objawów schizofrenii jest dopamina. Ale znaczenie dopaminy w schizofrenii można, jak się okazuje, przemyśleć jeszcze raz.

Psychoza jako stan, w którym dopamina samoistnie kreuje nadawanie znaczenia wszystkiemu wewnątrz i dookoła, a urojenia to indywidualane wyjaśnienia takiego przeżywania.

Omówienie artykułu: Kapur S.: Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry 2003;160:13-23.

Schizofrenia patogeneza objawy leczenie

Zdaniem Kapura w psychozie rzeczywiście mamy do czynienia z nadaktywnością układu dopaminergicznego. Ponieważ jednak dopamina związana jest z nadawaniem znaczenia obojętnym faktom z otoczenia to ta nadaktywność prowadzi do zaburzonego „wytwarzania znaczeń” i przypisywania pozytywnego lub negatywnego znaczenia wszystkiemu – bodźcom z otoczenia i wewnętrznym reprezentacjom. Jeśli stan taki trwa długo i stale to po pewnym czasie pojawiają się urojenia stanowiące dla pacjenta kognitywne wyjaśnienia tego co subiektywnie odczuwa. W ten „wtórny” sposób tworzone urojenia niosą ważne informacje na temat psychodynamicznych procesów u danej osoby.

S. Kapur rozpoczyna swoją pracę od dość oczywistego, ale trafnego spostrzeżenia. Dotyczy ono braku spójności w obrębie naszej psychiatrycznej wiedzy, teorii i praktyki. Jak bowiem rozpoznajemy schizofrenię? Na podstawie objawów klinicznych (urojeń, omamów, zaburzeń myślenia i zachowania). Jak natomiast myślimy o jej przyczynach? Na poziomie neurobiologii, neuroprzekaźników itp. A jak ją leczymy? Farmakologicznie. S. Kapur zadaje więc proste pytanie w imieniu hipotetycznego pacjenta: „doktorze, jak mój brak równowagi chemicznej ( w mózgu) prowadzi do moich urojeń”. Można byłoby zadać także inne pytanie ( którego S. Kapur nie stawia) – „doktorze jak chemiczne substancje które mi Pan podaje zmieniają to co myślę i jak się zachowuję ?” Zdaniem S. Kapura lekarz nie dysponuje prostym schematem zgodnie z którym mógłby odpowiedzieć na tak zadane pytania. Omawiana praca stanowi próbę połączenia tych różnych wymiarów z uwzględnieniem szczególnej roli dopaminy w patofizjologii psychoz.

Dopaminowa hipoteza schizofrenii odnosi się do dwóch aspektów które są obecne w powszechnej świadomości psychiatrów. Jeden aspekt to dopaminowa teoria schizofrenii, drugi to dopaminowa teoria działania leków przeciwpsychotycznych. Większość osób kojarzy także dopaminę z „układem kary i nagrody” a konkretnie z „nagrodą” i „wzmocnieniem”. S. Kapur pyta jednak - co to konkretnie znaczy? I proponuje następujące wyjaśnienie. Dopamina jest mediatorem zaangażowanym w system neuronalny związany z nadawaniem przez nas znaczenia rzeczom w otoczeniu. Jest związana z uwydatnianiem znaczeń. Jak pisze Kapur to dopamina mediuje zmianę neuronalnych reprezentacji zewnętrznych bodźców z neutralnych, obojętnych - w ważne, znaczące. Zwłaszcza układ mezolimbiczny jest spostrzegany jako kluczowy dla uwydatniania (nadawania) znaczeń. Jest to proces w którym wydarzenia i myśli przykuwają uwagę, kierują działaniem i wpływają na zachowania celowe z powodu swojego związku z karą lub nagrodą.

W takim ujęciu Kapur widzi psychozę jako stan zaburzonego uwydatniania znaczeń. W zwykłych warunkach następuje wydzielanie dopaminy w odpowiedzi na bodziec co mediuje nadanie znaczenia temu bodźcowi. W takim wypadku dopamina pośredniczy w nadaniu znaczenia temu bodźcowi, ale nie wykreowuje tego procesu. Omawiana teoria zakłada, że w psychozie następuje dysregulacja układu dopaminergicznego, która prowadzi do wydzielania dopaminy niezależnie od bodźców. Wtedy zamiast nadawać znaczenie bodźcom istniejącym następuje zaburzone nadawanie znaczeń zewnętrznym bodźcom i wewnętrznym reprezentacjom. System związany z dopaminą staje się kreatorem znaczeń, tworzy je w patologiczny sposób. Jednym z argumentów na rzecz tej hipotezy miałoby być tzw. nastrój urojeniowy doświadczany przez pacjentów przed pełnym ujawnieniem się urojeń i halucynacji. Odpowiada on zdaniem Kapura stanowi nadmiernego wydzielania dopaminy przed psychozą, wydzielania które jest „samoistne”, niezależne od kontekstu. Prowadzi to do przypisywania znaczenia myślom i wydarzeniom w patologiczny, nadmierny sposób. Na poziomie subiektywnych doświadczeń pacjentów prowadzi to do poczucia zmiany realności, wyostrzonej świadomości, silniejszego odbierania otoczenia i atmosfery tajemniczych znaczeń otaczających pacjenta. Wszyscy znamy ten etap rozwoju psychozy z relacji naszych pacjentów. Kapur uważa, że wszystko byłoby jeszcze w porządku gdyby ten stan nie różnił się od sytuacji, w której coś przykuje naszą szczególną uwagę. To co staje się ważne to długotrwałość stanu „nastroju urojeniowego” pod nieobecność pobudzających bodźców, jego stałość i długotrwałość.

Urojenia w takim ujęciu to kognitywne wyjaśnienia, które dana osoba wprowadza aby nadać sens swojemu stanowi zaburzonego uwydatniania znaczeń. Stan ten trwa tak długo i jest tak trudny, że muszą się pojawić jakieś wyjaśnienia dzięki którym pacjent jest w stanie uporządkować swoje przeżywanie. Kapur określa, że urojenia to idące „z góry do dołu” kognitywne wyjaśnienia. Ponieważ urojenia są konstruowane przez daną indywidualna osobę są one wypełnione psychodynamicznymi treściami ważnymi dla tej osoby. Oczywiście pozostają w związku z tym swoim wtórnym charakterem w kulturowym kontekście i pacjent z Afryki raczej przypisze stan zaburzonego uwydatniania znaczeń działaniu szamana, a pacjent z Toronto machinacjom Królewskiej Policji Konnej. Oznacza to także że w treści urojeń możemy odnaleźć ważne psychodynamiczne treści dotyczące świata wewnętrznego i świata relacji pacjenta które pozwalają wiele zrozumieć, ponieważ są tworzone w umyśle pacjenta w oparciu o jego doświadczenie i przeżywanie. Ten „psychotyczny wgląd” przynosi pacjentowi jak wiemy ulgę i poczucie, że wreszcie zrozumiał o co tu chodzi. Zaczyna też stanowić model kognitywny pozwalający kierować postępowaniem i rozumieć kolejne pojawiające się doznania. Halucynacje zgodnie z tym modelem pojawiają się w wyniku procesu w którym zaburzone uwydatniania znaczeń dotyczy wewnętrznych reprezentacji.

To co jest także istotne to fakt, że osoby które ujawniają schizofrenię już przed wystąpieniem psychozy wykazują cechy zaburzonego funkcjonowania kognitywnego, interpersonalnego i psychospołecznego. Te czynniki psychologiczne, kognitywne i interpersonalne pozostają w interakcji z zaburzonym neuroprzekaźnictwem i determinują różnorodność objawów psychotycznych u różnych osób i w różnych zaburzeniach (schizofrenia, mania, psychozy po narkotykach).

Według Kapura nadaktywność układu dopaminergicznego w psychozach jest związana z zaburzeniem fizjologicznej roli tego układu. W normalnych warunkach pośredniczy on w nadawaniu znaczenia otaczającej nas rzeczywistości i naszym wewnętrznym reprezentacjom. W warunkach patologicznych kreuje to nadawanie znaczeń. Ta nadaktywność prowadzi do stanu, w którym cały świat wydaje się mieć jakieś ukryte znaczenia i odnosić się do danej osoby. Jeśli stan taki trwa przewlekle to po pewnym czasie pojawiają się urojenia stanowiące dla pacjenta kognitywne wyjaśnienia tego, co subiektywnie odczuwa. Urojenia są tworzone w obrębie danej psychiki i w oparciu o jej doświadczenia i konstrukcję, a wobec tego niosą ważne informacje na temat psychodynamiki danej osoby.
Druga część omówienia artykułu S. Kapura, która ukaże się wkrótce w Portalu, zawiera przedstawienie poglądów tego autora na temat konsekwencji klinicznych takiego widzenia psychoz. Zachęcamy do komentarzy i uwag co do przedstawionych powyżej koncepcji.

lek. Sławomir Murawiec
Centrum Zdrowia Psychicznego
Ul. Modzelewskiego 27
02-679 Warszawa
www.centrum-psych.com.pl

(5)
Reklama
Komentarze