Zaloguj
Reklama

Jakiego rodzaju psychoterapia jest najbardziej efektywna w leczeniu przewlekłej schizofrenii?

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Jakiego rodzaju psychoterapia jest najbardziej efektywna w leczeniu przewlekłej schizofrenii?
Fot. ojoimages
(5)

Psychoterapia jest niezbędnym elementem leczenia schizofrenii. Musi to być jednak terapia dostosowana do problemów pacjentów a także oparta na jawnie wspierającej i pełnej ufności relacji – uważa Martin S. Willick psychoanalityk z New York Psychoanalytic Institute.

Psychoterapia jest niezbędnym elementem leczenia schizofrenii. Musi to być jednak terapia dostosowana do problemów pacjentów a także oparta na jawnie wspierającej i pełnej ufności relacji. Nie powinniśmy w tej terapii bać się udzielać rad pacjentowi i służyć mu wskazówkami, powinniśmy natomiast starać się integrować różne podejścia terapeutyczne zarówno wspierające, rehabilitacyjne, pomoc rodzinom jak i podejscie psychodynamiczne – uważa Martin S. Willick psychoanalityk z New York Psychoanalytic Institute.

Martin S. Willick - analityk treningowy i superwizor, New York Psychoanalytic Institute. Wykładowca psychiatrii College of Physicians and Surgeons, Columbia University.
Fragmenty wykładu prezentowanego w trakcie spotkania Columbia Psychoanalytic Society 07.01.1997.


[...] W moim wystąpieniu będę odnosił się do zagadnienia „Jaki rodzaj psychoterapii jest najbardziej efektywny w leczeniu przewlekłej schizofrenii?” teraz, kiedy uznajemy że występują w niej trwałe biologiczne uszkodzenia. Mówię przewlekła, ponieważ większość przypadków zmierza do chroniczności i to w tej grupie pacjentów napotykamy na nasze najpoważniejsze wyzwanie. Oczywiście, jest zrozumiałe że z powodu heterogenicznej natury tej choroby, nie możemy opowiadać się za jednym wyłącznie rodzajem psychoterapii.
[...] Jak wielu z mojego pokolenia szkolonego w późnych latach 50 i wczesnych latach 60-tych wśród pacjentów których leczyłem w trakcie specjalizacji przypadło mi w udziale leczenie pacjentów z ta chorobą, a także leczenie kilku w prywatnej praktyce . Wykładałem także w trakcie szkoleń o schizofrenii dla osób w trakcie specjalizacji, a później w moim analitycznym instytucie.
Jak być może wiedzą niektórzy z was, musiałem potem zmagać się ze schizofrenią w mojej własnej rodzinie. To doświadczenie nie tylko wywarło, co oczywiste, głębokie wrażenie na mnie, ale także zmusiło mnie do nabycia szerokiej wiedzy o tej chorobie. W tym samym czasie moja żona była kierownikiem agencji nadzorujacej lokalny system opieki psychiatrycznej w Bergen Country, New Jersey. Z powodu jej stanowiska miałem przez ostatnie 15 lat sposobność, aby ściśle obserwować ten rodzaj leczenia, który jest najprawdopodobniej oferowany większości populacji osób z przewlekłą schizofrenią w tym kraju [...]. Leczenia, które przede wszystkim nie jest zorientowanie dynamicznie [...].
Z tych różnych dogodnych do obserwacji miejsc sformułowałem kilka idei co do tego jaki rodzaj podejścia psychoterapeutycznego będzie najbardziej efektywny w leczeniu przewlekłej schizofrenii. Żadna z tych idei nie jest oryginalna. Są oparte na konsensusie tego co widziałem, czytałem, co nabyłem rozmawiając z bardziej doświadczonymi kolegami, czego nauczyłem się od pacjentów i ich rodzin i z mojego własnych ograniczonych wysiłków leczniczych [...].
Przez wiele lat psychiatrzy i psychoanalitycy pracowali intensywnie z pacjentami w szpitalach lub ambulatoryjnie używając modelu psychoanalitycznego opartego pierwotnie o błędne założenia co do etiologii choroby. Można dodać, że większość nich wiedziała dosyć, aby pracować z pewnymi modyfikacjami lub „parametrami” metody psychoanalitycznej. Jednakże, głównym sztychtem ich leczenia była pomoc pacjentom w zrozumieniu jak ich obecne trudności były powiązane z rozwiązaniem psychologicznych konfliktów lub uszkodzeniem formowania wczesnej struktury. Dwa główne długoterminowe badania wyników tego rodzaju leczenia, jedno autorstwa Toma’a McGlashan’a (1984) odnośnie 25 lat leczenia w Chestnut Lodge, a jedno wykonane właśnie tutaj przez Michael’a Stone (1986) pokazały, że nie osiągamy zbyt dobrych wyników stosując to podejście – zwłaszcza jeśli leki nie były stosowane.
Ponieważ większość dynamicznie zorientowanych klinicystów zaakceptowała teraz obecność poważnych neurobiologicznych nieprawidłowości w schizofrenii, zwrócili swoją uwagę na pytanie o rodzaj podejścia psychoterapeutycznego, które jest najbardziej efektywne w tej chorobie. Przykłady można znaleźć w ostatnich książkach takich autorów jak McGlashan i Keats (1989), Eric Marcus (1992), Seler i wsp. (1989) i Andrew Lotterman (1996). Jeden współczesny autor, Michael Robbins (1993), który zachował punkt widzenia o etiologicznym znaczeniu trudności we wczesnej diadzie matka-dziecko, nadal optuje za intensywną zorientowanym na wgląd leczeniem, podobnym do tego, które moglibyśmy używać obecnie w leczeniu pacjentów borderline.

Jednakże, nawet w tych pracach często obecne jest podkreślenie wartości podejścia które jest podstawowo dynamiczne, eksplorujące, z zachowaniem pewnego stopnia tego co było nazywane „techniczną neutralnością”. Inni klinicyści opowiadali się za tym, że bardziej wspierające, oparte na realności leczenie może być bardziej efektywne, ponieważ poważne uszkodzenia ego i uszkodzenia poznawcze interferują z możliwością wykorzystania przez pacjenta interpretacji dynamicznych znaczeń [...].
Idąc śladami tego badania Coursey (1989) domagał się nowych wytycznych psychoterapii schizofrenii. Podkreślał znaczenie pomocy pacjentowi zrozumieniu natury choroby, użycia treningu umiejętności społecznych, edukacji psychospołecznej i wysiłków w kierunku rehabilitacji zawodowej. Katz (1989) argumentował ze w uzupełnieniu do tych wysiłków dynamiczne podejście wzmacnia osiągniecie celów w takich sferach jak granice ego, autonomia i samoocena. McGlashan (1994) wskazywał, że badanie Gundersona ustanawia fałszywą dychotomię pomiędzy podejściem wspierającym, a eksplorującym. Kwestionował on wartość rozróżnienia, które zwykło być zarysowywane pomiędzy podtrzymującym, a eksplorującym podejściem i opisywał całkiem wymownie jak potrzebne jest połączenie podtrzymującej i ekspolorującej psychoterapii. Marcus i Bradley (1990) pokazali, że ponieważ wielu opornych na leczenie pacjentów szpitalnych ma oprócz psychozy zaburzenia osobowości z drugiej osi dla osiągnięcia największej efektywności potrzebna jest terapia wglądowa oparta na psychologii-ego razem z terapią lekową.
Z drugiej strony, wzrastała ilość klinicystów takich jak Coursey, którzy byli orędownikami wielu wymiarów psychoterapii wspierającej, niekoniecznie włączającej bardziej tradycyjne formy terapii zorientowanej na wgląd. Obszary których włączenie do wysiłków psychoterapeutycznych zalecano to: trening umiejętności społecznych, edukacja rodzin, radzenie sobie samemu z objawami, zarówno w ich rozpoznawaniu jak i redukowaniu, wsparcie edukacyjne i zawodowe i wysiłki dla wspierania zarówno akceptacji ograniczeń wymuszonych przez chorobę jak również rozwijanie świadomości zdrowych sił, które nadal są obecne. Hoharthy i wsp. (1995) podkreślając uszkodzenie poznawcze w tej chorobie, zalecali stopniowanie różnych interwencji podtrzymujących w zależności od poziomu funkcjonowania pacjenta i stopnia poprawy. Uwydatniali znaczenie (deficytów – przyp. tłum.) uwagi dla dysregulacji afektu i prób aby pomóc pacjentowi w rozwinięciu strategii radzenia sobie.

Traktując powyższe uwagi jako background opisze teraz krótko kilka najważniejszych składników zajmowanej przeze mnie pozycji, które jak uważam są najbardziej użyteczne w trakcie leczenia przewlekłej schizofrenii [...].
Po pierwsze i najważniejsze jest absolutnie niezbędne dla nas jako psychiatrów ustanowienie i podtrzymanie długoterminowej, pełnej ufności relacji z naszymi pacjentami. W tych wysiłkach powinniśmy być wspierający, otwarcie pomocni, ciepli i przyjacielscy. Postawa neutralna nie powinna być kluczową dla naszej terapeutycznej pozycji, z wyjątkiem zachowania obiektywizmu i cierpliwości bez zbytniego narzucania pacjentowi naszych własnych wartości. Powinniśmy mieć swobodę dawania rad i przewodnictwa kiedy jest to potrzebne ( a jest potrzebne często) bez lęku że naruszam to, co jest, w mojej opinii, wprowadzającym w błąd wyobrażeniem neutralności [...].
Każdy wyszkolony analitycznie psychiatra leczący schizofrenię musi obecnie posiadać wiedzę o stosowaniu leków i problemach wywoływanych przez ich działania niepożądane. Objawy schizofrenii tak często obejmują różnego rodzaju doznania cielesne, jak również urojenia dotyczące ciała, że jest w niezwykle ważne aby zajmować się subiektywnymi doświadczeniami pacjenta wynikającymi z leczenia i rozumieć je, jak też próbować odróżnić je od symptomów samej choroby [...].
Nie ma wątpliwości że najczęściej słyszałem od rodzin że „ Mój syn ciągle nie chce wierzyć że jest chory. Jak możemy nakłonić go do przyjmowania leków?”. Najważniejszy wgląd jaki musimy uzyskać u pacjenta, to świadomość że, on lub ona jest chory. Jest to świadomość, która umożliwia pacjentowi przyjmowanie leków i poprzez to zmniejsza szanse nawrotu. Jest to olbrzymi cel, nie tylko ze względu na urojenia, ale dlatego, że istnieją badania wskazujące, iż jest wysoce prawdopodobne, że brak wglądu lub zaprzeczanie chorobie jest immanentną cechą samej choroby, a nie pierwotnie psychologiczną obroną (Amador 1993a,1993b, 1994) [...].

Psychiatrzy podejmujący się długoterminowego leczenia osób z przewlekłą schizofrenią powinni być przygotowani i chcieć spotykać się okresowo z rodzinami tak długo jak maja na to zgodę pacjenta. Nasza stara tradycja nie angażowania się w kontakt z rodziną czy to z powodów poufności czy z innych często nie służy dobrze pacjentowi ze schizofrenią. Z pewnością, są pacjenci którzy z różnych powodów nalegają że ich terapeuta nie powinien rozmawiać z rodziną (od powodów takich jak uzasadnione leki przed intruzją do paranoidalnych sądów dotyczących rodziców i rodzeństwa). Tym nie mniej, w większości przypadków pacjent chce, aby rodzina była włączona w leczenie i powinno być jednym z naszych celów, aby wspierać to włączenie.
Oceniano, że 60% osób ze schizofrenią żyje w domach ze swoimi rodzinami. Wraz ze zwiększeniem ilości krótkich hospitalizacji i deinstytucjonalizacją ta liczba będzie wzrastać. Musimy pomóc pacjentowi i rodzinie żeglować poprzez wszystkie konflikty i problemy które są konsekwencja choroby pacjenta. Rodziny, tak jak sami nasi pacjenci, potrzebują pomocy w zrozumieniu czym jest schizofrenia, czym są jej objawy, i co mogą zrobić aby zmniejszyć możliwość nawrotu [...].
Zarówno pacjent jak i jego rodzina powinna być edukowana i zachęcana do uczenia się od samych siebie o naturze choroby. Selzer (1989) i współpracownicy są przekonani, że informowanie rodzin, że zespół objawów ubytkowych pierwotnie wynika z nieprawidłowości biologicznych może prowadzić do poczucia bezradności. Przeciwnie, stwierdziłem, że dla rodzin niezwykle odbarczające znaczenie ma poinformowanie, że wiele objawów takich jak brak motywacji, utrata uczuciowości, utrata inicjatywy i zaprzeczanie chorobie są bezpośrednimi konsekwencjami samej choroby. Ta informacja zmniejsza złość i frustracje rodzin i daje im możność bycia bardziej rozumiejącymi dla chorego członka rodziny. Ta zmiana nastawienia jest następnie pomocna w ich codziennych interakcjach. A tak dalece jak czynniki psychologiczne przyczyniają się do natężenia utraty nadziei, braku motywacji i zaprzeczaniu chorobie wiele psychoterapeutycznej pracy zorientowanej na wgląd jest do wykonania w tym obszarze.
Nowe atypowe leki przeciw-psychotyczne i aktywne wysiłki rehabilitacyjne które powinny być częścią procesu psychoterapeutycznego przynoszą często zmniejszenie objawów ubytkowych (deficytowych). Jako psychiatrzy powinniśmy być aktywnie włączeni w pomoc naszym pacjentom w próby podjęcia na nowo niektórych aktywności życiowych, które były dla nich znaczące w przeszłości. Czynienie tego może być ważniejsze niż jakiekolwiek psychodynamiczne interpretacje które możemy zaoferować. Powinniśmy być pomocnymi doradcami pacjenta w jego próbach udania się do oddziałów dziennych, socjalizowania się, próbach pojęcia nauki na kursach i poszukiwaniach częściowego, niezbyt stresującego zatrudnienia. A jeśli czujemy że nie potrafimy pomóc w tych zadaniach powinniśmy poszukać pomocy tych którzy potrafią.
Gdzie widziałbym więc znaczenie naszej terapii która jest zazwyczaj zorientowanej na wgląd. Umieszczam ją obok, równolegle do wszystkich innych wymiarów które wymieniłem, ale nie jako ważniejszą od nich. Jednym z zawsze ważnych powodów aby pomóc pacjentowi zrozumieć jego własne osobiste konflikty i rozwiązania które przyswoił aby sobie z nimi radzić jest to, że konflikty te działają jako powtarzające się stresory. Stres jest generowany nie tylko przez wydarzenia w realnym życiu, ale także przez te rodzaje konfliktów które są nam wszystkim dobrze znane. Jako takie, konflikty psychiczne zwiększają podatność pacjenta na narastanie objawów i mogą prowadzić do nawroty ostrej psychozy. Nasza dynamiczna orientacja może także pomóc pacjentowi uchwycić pewien sens w zniekształceniach zewnętrznej i wewnętrznej realności i relacji przeniesieniowej. Zniekształceń na który wpływ mają często nie tylko podstawowe biologiczne nieprawidłowości, ale specyficzne osobiste motywacje, lęki i zabiegi obronne oraz poprzedzające chorobę trudności osobowościowe.

Podsumowując, jestem przekonany że nasza tradycyjna psychoterapia indywidualna nawet połączona z lekami często nie wystarcza aby pomóc chronicznym pacjentom w osiągnięciu poprawy. Musimy podjąć znacznie bardziej aktywna wspierającą rolę w sposób który właśnie opisałem. Chciałbym także podkreślić, że bardzo nie docenialiśmy powagi pierwotnych deficytów poznawczych u pacjentów z przewlekłą schizofrenią. Deficytów które jak wykazano istnieją niezależnie od objawów pozytywnych lub negatywnych, chociaż mogą przeplatać się z nimi (Goldberg i wsp. 1987, 1990, 1993, 1995) [...].
Wnioski.
Chociaż większość z nas uznała fakt że schizofrenia jest chorobą biologiczną i leczenie lekowe jest nieodzowne, nadal pozostaje nam określić jak powinniśmy postępować w naszych wysiłkach psychoterapeutycznych. Musimy być w stanie zintegrować różnorodność podejść psychoterapeutycznych wspierających i rehabilitacyjnych, z naszymi tradycyjnymi podejściami psychodynamicznymi. Tylko jeśli otworzymy nasze umysły na taką integrację, będziemy w sytuacji umożliwiającej zaoferowanie naszym pacjentom najbardziej efektywnej formy leczenia.
(5)
Reklama
Komentarze