Zaloguj
Reklama

Konkurs dotyczący programu edukacyjnego organizowanego w ramach kampanii „Schizofrenia – Otwórzcie Drzwi”

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:


Konkurs dotyczący programu edukacyjnego organizowanego w ramach kampanii „Schizofrenia – Otwórzcie Drzwi”
Fot. medforum
(0)

Prezentujemy formularz zgłoszeniowy dla osób i organizacji chcących wziąć udział w konkursie na działalność edukacyjną w ramach kampanii "Schizofrenia - Otwórzcie drzwi" (Schizophrenia - Open - the doors).

Prosimy o czytelne wypełnienie (drukowanymi literami) złączonego formularza zgłoszeniowego i wysłanie (wraz z pozostałymi materiałami) na adres:
Dr n. med. Joanna Meder,
Instytut Psychiatrii i Neurologii,
ul. Sobieskiego 9,
02-957 Warszawa

1. Imię i nazwisko:

........................................................................................

2. Nazwa i adres Instytucji:

........................................................................................

3. Telefon uczestnika:

........................................................................................

Ja, niżej podpisany oświadczam, że jestem pełnoletni/a i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w niniejszym formularzu dla celów marketingowych i informacyjnych, w bazie danych Eli Lilly Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, z uwzględnieniem możliwości zlecenia przetwarzania danych innemu podmiotowi. Swoje dane osobowe przekazuje dobrowolnie i przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu i poprawiania moich danych.
Oświadczam również, że przysługują mi w całości autorskie prawa majątkowe do przekazanego Projektu oraz wszystkich utworów wchodzących w jego skład i zobowiązuję się niniejszym przenieść na rzecz Instytucji, w terminie 14 dni licząc od dnia przekazania przez organizatora na rzecz Instytucji nagród wskazanych w regulaminie, nieodpłatnie, autorskie prawa majątkowe do określonych powyżej utworów, na polach eksploatacji wskazanych w art. 50 ustawy o prawie autorskim, w zakresie umożliwiającym realizację Projektu przez Instytucję, zgodnie z założeniami Projektu i celami stawianymi przez organizatora konkursu. Świadom jestem, iż nagrody jakie określił organizator dla dwóch najlepszych Projektów, przekazane zostaną Instytucji z przeznaczeniem na realizacje zwycięskich Projektów.

Oświadczam, że posiadam (niepotrzebne skreślić):
- pełną zdolności do czynności prawnych.
- ograniczoną zdolności do czynności prawych.
- nie posiadam zdolności do czynności prawnych.

W przypadku ograniczonej zdolności do czynności prawnych lub jej nie posiadaniu podpis poniższy składa umocowany przedstawiciel uczestnika konkursu.


podpis osoby zgłaszającej ............................................

Wszelkie pytania dotyczące niniejszego Konkursu uczestnicy powinni kierować na adres e-mail : mederj@ipin.edu.pl.

Na zgłoszenia czekamy do 15 września 2003r.
(decyduje data dotarcia przesyłki na wyżej wskazany adres).

Regulamin konkursu dostępny jest do wglądu w siedzibie organizatora.

(0)
Reklama
Komentarze