Zaloguj
Reklama

Leczenie farmakologiczne chorób psychicznych w AIDS. Część 2

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Leczenie farmakologiczne chorób psychicznych w AIDS. Część 2
Fot. medforum
(0)

Leczenie farmakologiczne chorób psychicznych w zespole nabytego upośledzenia odporności (AIDS). Część 2- inne zaburzenia psychiczne.

Na podstawie: Klesmer J., Badescu R.: ”Pharmacologic Treatment of Mood Disorders in Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)” Current Psychiatry Reports 2002. 4:222-227

W poprzedniej publikacji przedstawiono dane z piśmiennictwa dotyczące postępowania w leczeniu dużej depresji u pacjentów zakażonych wirusem HIV (HPP). Obecne omówienie zawiera informacje na temat specyfiki farmakoterapii innych niż depresja zaburzeń psychicznych, w tej specyficznej populacji.

MANIA
HIV i AIDS mogą być związane z występowaniem manii, zarówno w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (BD- bipolar disorder) jak i wywołanej poprzez zastosowane leczenie farmakologiczne. W badaniu Ellen’a i wsp (1999) 29-miesięczna prewalencja „wtórnej” manii wynosiła 1,2% u HPP i aż 4,3% pacjentów w pełnoobjawowym AIDS.

Kwas walproinowy
Kwas walproinowy ( VA-valproic acid) jest stosowany w leczeniu manii u HPP. Nie jest jasne czy stosowanie VA jest w tej populacji dozwolone, gdy pojawiły się badania, że VA może przyśpieszać replikację wirusa HIV i powodować szybszy postęp choroby. Postulowane były dwa możliwe mechanizmy tego efektu: a) hamowanie reduktazy glutationowej w ludzkich erytrocytach i b) bezpośrednia aktywacja replikacji wirusa. Enzym reduktaza glutationowa katalizuje reakcję przejścia utlenionej formy glutationu do zredukowanej (G-SH). Obniżenie zawartości G-SH w limfocytach T powoduje aktywację replikacji HIV. Retrospektywna praca przeglądowa (Maggi i Halman 2001) pokazuje jednak, że w przypadku stosowania skutecznej terapii przeciwretrowirusowej razem z VA ten niekorzystny efekt zanika i nie obserwuje się wzrostu liczby wirusów HIV 1. Ważne jest jednak, aby monitorować liczbę limfocytów T u pacjentów przyjmujących VA.

VA jest związany również z występowaniem trombocytopenii, hepatotoksyczności i zapalenia trzustki. Hepatotoksyczność może być związana z supresją układu reduktazy glutationowej, indukowaną VA hipokarnitynemią lub tworzeniem się toksycznych metabolitów.. Ostre zapalenie wątroby było opisane u pacjenta leczonego kombinacją VA i ritonawiru i newirapiny. VA hamuje aktywność transferazy glukuronianowej i w przypadku stosowania razem z lekami metabolizowanymi przez ten enzym (np. AZT) zwiększa ich stężenie. Interakcja ta występuje w zakresie stężenia terapeutycznego leku w surowicy. Przerwanie leczenia VA i suplementacja karnityny przywraca prawidłowe funkcjonowanie wątroby.

Sól sodowa kwasu walproinowego (divalproex sodium) jest lepiej tolerowana, występuje po niej mniej powikłań żołądkowo jelitowych, i można ją stosować rzadziej niż VA.

Ponadto u HPP przynajmniej 3 czynniki mogą powodować wzrost stężenia wolnego VA w surowicy. Są to: 1) przewlekła choroba może spowodować obniżenie stężenia białka w surowicy 2) łączenie z białkami może być zaburzone przez interakcje z innymi lekami 3) stężenie osoczowe VA per se wpływa na łączenie z białkami osocza.

Lit
Metabolizm litu jest niezależny od enzymów wątrobowych. Pomimo że lit wydaje się racjonalnym wyborem dla pacjentów przyjmujących leki przeciwretrowirusowe, w późniejszych stadiach choroby lepiej go unikać z powodu działania toksycznego na OUN i nerki. Należy zwrócić szczególną uwagę na utrzymywanie prawidłowej równowagi elektrolitowej oraz monitorowanie czynności nerek. W przypadku nefropatii wywołanej infekcją HIV stosowanie litu jest przeciwwskazane. Należy też zwrócić uwag, że objawy toksycznego działania litu mogą być podobne do objawów AIDS ( nudności, wymioty, biegunka, drażliwość, dezorientacja)

Karbamazepina (CBZ)
CBZ jest mniej powszechnie używana w leczeniu manii u HPP z powodu ryzyka supresji szpiku, działań antycholinergicznych i wpływu na enzymy wątrobowe, co może powodować wiele interakcji lekowych.

Topiramat
Stosowanie topiramatu jest związane z utratą masy ciała i zaburzeniami funkcji poznawczych, z tego powodu nie jest to lek pierwszego rzutu w populacji HPP.

Lamotrygina
Lamotrygina jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia gorączki u HPP. Stany gorączkowe mogą zarówno leczeniu lamotryginą jak i przebiegiem choroby podstawowej, w obu przypadkach wiąże się to z reakcja układu immunologicznego. Lek nie powinien być stosowany w leczeniu pierwszego rzutu.

Gabapentyna
Gabapentyna omija metabolizm wątrobowy, nie wiąże się z białkami krwi i nie wymaga monitorowania stężenia w osoczu. Korzystne jest też działanie przeciwlękowe leku. Niektórzy pacjenci wymagają jednak wysokich dawek (do 2400mg/d) Z uwagi na nerkowy metabolizm gabapentyny należy monitorować funkcje nerek.

LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE
Zarówno klasyczne jak i tzw. atypowe leki przeciwpsychotyczne są używane w leczeniu manii u HPP. Wiele opisów przypadków pacjentów wskazuje na większą wrażliwość HPP (szczególnie tych z otępieniem HIV) na występowanie objawów pozapiramidowych (EPS extrapiramidal symptoms) w tym również złośliwego zespołu poneuroleptycznego.
Może się to wiązać z uszkodzeniem jąder podstawy przez wirusa HIV

Typowe (klasyczne) leki przeciwpsychotyczne
Pochodne fenotiazyny- z powodu ryzyka hepatotoksyczności jak i wrażliwości na EPS nie zaleca się stosowania wysokich dawek tych leków.
Należy używać możliwie najniższych dawek neuroleptyków, co w przypadku typowych neuroleptyków oznacza zwykle dawki z przedziału 2,5 do 10mg/d w przeliczeniu na ekwiwalent haloperidolu.

Atypowe leki przeciwpsychotyczne
Klozapina

Autorzy przytaczają jedno badanie, w którym oceniono skuteczność klozapiny u HPP z objawami psychotycznymi i wywołanym przez leki parkinsonizmem (Lera i Zirulnik 1999). Znaczącą poprawę w zakresie psychopatologii uzyskano stosując niskie dawki klozapiny (średnia dawka wynosiła 27,08mg/d).Po 3 miesiącach zanotowano 76% poprawę w zakresie objawów parkinsonowskich.
U jednego pacjenta wystąpiła leukopenia, która ustąpiła po odstawieniu leku i podaniu G-CSF (granulocyte colony stimulatig factor), co sugeruje, że była spowodowana raczej efektem działania klozapiny a nie wirusa HIV. Ze względu na ryzyko agranulocytozy u pacjentów z osłabionym systemem immunologicznym autorzy nie rekomendują stosowania klozapiny u pacjentów zarażonych HIV.

Risperidon
W serii 21 pacjentów zarażonych HIV lub z AIDS, którym z powodu psychozy lub manii podano risperidon u 13 (62%) objawy ustąpiły zupełnie, u 7 nastąpiła znaczna poprawa a tylko jeden pacjent nie odpowiedział na leczenie. U 9/12 pacjentów z epizodem maniakalnym (75%) i 4/9 z psychozą podobną do schizofrenii wystąpiło zupełne ustąpienie objawów choroby psychicznej. Większość pacjentów odpowiedziało na niskie dawki leku, średnia maksymalna dawka leku wynosiła 3,3 mg/d. Najczęściej występującymi objawami niepożądanymi w tym badaniu były: ślinienie się, delikatna sztywność i senność(Singh i wsp 1997).
Metabolizm risperidonu odbywa się przy pomocy CYP 2D6 i CYP 3A4. Kombinacja risperidonu z lekami blokującymi CYP 2D6 (ritonawir i indinawir) zwiększa ryzyko działań niepożądanych w tym również złośliwego zespołu poneuroleptycznego.

Olanzapina
Olanzapina była stosowana w dawkach od 2,5 do 20 mg/d w leczeniu manii u HPP. Niektóre działania uważane zwykle za uboczne u HNP, czyli sedacja i wzrost masy ciała u HPP są pożądane.

W jednym opisie przypadku pacjent zareagował akatyzją na dawki olanzapiny z przedziału 10-15 mg/d. Objawy akatyzji ustąpiły po zastosowaniu b-blokera.
Olanzapina jest metabolizowana głównie przez CYP 1A2 i nie posiada interakcji z inhibitorami proteazy, co jest zdecydowaną jej zaletą w tej populacji. Należy jednak podczas leczenia zwracać uwagę na poziomy glikemii, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy.
Autorzy przytaczają też jeden opis wystąpienia ostrego zespołu poneuroleptycznego u pacjenta seropozytywnego leczonego olanzapiną.
U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami proteazy występuje lipodystrofia, hiperlipidemia i insulinooporność. U tych pacjentów podawanie olanzapiny jest przeciwwskazane.

Podsumowanie
Występowanie chorób psychicznych u pacjentów zarażonych HIV często powoduje negatywne konsekwencje takie jak nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zachowania impulsywne czy suicydalne.
W praktyce klinicznej pojawiło się ostatnio wiele nowych leków zarówno psychotropowych jak przeciwretrowirusowych powodując leczenie zaburzeń psychicznych występujących w przebiegu infekcji HIV trudniejszym niż dawniej. W doborze leczenia musimy bowiem uwzględniać nie tylko rozpoznanie psychiatryczne, ale również stan somatyczny przewlekle chorego pacjenta, możliwość nieprzestrzegania zaleceń lekarskich oraz interakcje pomiędzy wieloma lekami stosowanymi u HPP.

(0)
Reklama
Komentarze