Zaloguj
Reklama

Leczenie farmakologiczne chorób psychicznych w AIDS.

Leczenie farmakologiczne chorób psychicznych w AIDS.
Fot. ojoimages
(5)

Leczenie farmakologiczne chorób psychicznych w zespole nabytego upośledzenia odporności (AIDS). Część pierwsza –duża depresja.

Na podstawie: Klesmer J., Badescu R.: ”Pharmacologic Treatment of Mood Disorders in Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)” Current Psychiatry Reports 2002. 4:222-227

Wprowadzenie
Infekcja wirusem HIV (Human Immunodeficiency Virus) jest związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju dużej depresji. Rozpowszechnienie dużej depresji u nosicieli wirusa HIV (HPP- HIV positive patients) jest wysokie i wynosi w zależności od badania od 22% do 45%.Badanie Bing’a i wsp (2001) wykazało, że aż u 21% HPP występowały jednocześnie zarówno dystymia jak i duża depresja. Stosowanie antydepresantów w tej populacji nie tylko redukuje objawy depresji, poprawia jakość życia, ale także zmniejsza koszty leczenia. Ten artykuł stanowi krótki przegląd sposobów leczenia farmakologicznego w grupie HPP z zaburzeniami psychicznymi. Należy podkreślić jednak, że jest kilka czynników powodujących trudności w prowadzeniu badań i stworzeniu jednolitych rekomendacji co do sposobów leczenia. Najważniejsze czynniki to: różne stadia rozwoju infekcji HIV, różne choroby współistniejące, brak dużych kontrolowanych badań, szeroka różnorodność i ciężkość zaburzeń psychicznych oraz potrzeba lepszych metod diagnozowania zaburzeń psychicznych u pacjentów chorych somatycznie.

DEPRESJA
Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRIs-Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
Wielu klinicystów używa SSRIs jako leczenia pierwszego rzutu depresji u HPP. Odsetek odpowiedzi na leczenie w tej populacji wynosi od 70 do 80%, a leki te są uważane za lepiej tolerowane w porównaniu z innymi grupami antydepresantów. Zaletami tej grupy leków są: niskie ryzyko zgonu przy przedawkowaniu, słabe działanie antycholinergiczne oraz brak niekorzystnego wpływu na układ krążenia. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że głównym problemem w tej populacji są objawy ze strony układu pokarmowego (nudności, biegunki) oraz pobudzenie (niepokój, bezsenność, drżenie). Może wystąpić zespół odstawienny, szczególnie po paroksetynie i należy uwzględniać ten efekt u pacjentów mających tendencję do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Badanie Tseng i Foisy (1999) sugeruje zwiększenie stężeń osoczowych SSRIs przy stosowaniu z inhibitorami proteazy, natomiast drugie badanie (De Silva i wsp. 2001) oceniające łączenie fluoksetyny z inhibitorami proteazy sugeruje, że w przypadku innych niż ritonawir inhibitorów nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania leków. Opisywane są natomiast pojedyncze przypadki występowania zespołów serotoninowych u HPP przyjmujących fluoksetynę i leki przeciwretrowirusowe blokujące cytochrom P450. Badania z fluoksetyną (Cazullo i wsp. 1998) wskazują, że u HPP wydłuża się czas od początku leczenia do uzyskania poprawy w porównaniu z pacjentami HIV seronegatywnymi (HNP- HIV-negative patients).

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA tricyclic antidepresants)
TCA pomimo swojej wysokiej skuteczności są obecnie rzadziej używane niż SSRI. Autorzy tej publikacji obserwują również mniej nasilone objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z SSRIs w populacji HPP. Ze względu na występowanie objawów antycholinergicznych preferowane jest stosowanie amin drugorzędowych takich jak np. nortryptylina czy dostępna w Polsce dezypramina a nie trzeciorzędowych (imipramina, amitryptylina). Działanie antycholinergiczne w przypadku tych ostatnich jest większe i może w istotny sposób wpływać na funkcje poznawcze chorych. Należy zwrócić uwagę na toksyczność tych leków przy przedawkowaniu. Przy stosowaniu TCA razem z efawirenzem występuje interakcja farmakokinetyczna, która powoduje konieczność obniżenia dawki stosowanego TCA. Z uwagi na profil działań niepożądanych procent pacjentów pobierających leki w sposób inny niż zalecił lekarz jest wyższy u pacjentów przyjmujących TCA w porównaniu z SSRIs.

Wenlafaksyna
Wenlafaksyna ma podobne działania uboczne jak SSRIs w grupie HPP. Lek cechuje się brakiem istotnych interakcji i jest zwykle dobrze tolerowany. Dawka wenlafaksyny powinna być zredukowana przy podawaniu razem z ritonawirem, który jest również metabolizowany przez CYP 2D6.

Nefazodon
Do roku 2002 zostało przeprowadzone jedno otwarte 12 tygodniowe badanie w leczeniu dużej depresji u HPP (Elliot i wsp. 1999). 73% pacjentów odpowiedziało na leczenie i występowały tylko nieliczne objawy niepożądane. Z powodu interakcji w zakresie CYP 450 zalecane jest stosowanie dawek dobowych nefazodonu poniżej 300mg w przypadku jednoczesnego stosowania indinawiru oraz dawek pomiędzy 300 i 600 mg w przypadku łączenia z saquinawirem lub nelfinawirem. Nefazodon jest silnym inhibitorem CYP 3A4, który metabolizuje też inhibitory proteazy delawirdine i efawirenz. Tak więc istnieje wysokie ryzyko wystąpienia poważnych interakcji, z tego powodu lek nie powinien być używany w leczeniu pierwszego rzutu. Nefazodon nie jest zarejestrowany w Polsce.

Trazodon
Jedno badanie potwierdza bezpieczeństwo i skuteczność trazodonu w zaburzeniach adaptacyjnych związanych z HIV. Leczenie zaburzeń adaptacyjnych oraz zapobieganie stresującym sytuacjom życiowym jest ważne, gdyż ich występowanie przyśpiesza postęp choroby i wystąpienie pełnoobjawowego AIDS. Wadami trazodonu są ryzyko wystąpienia priapizmu oraz ortostatycznych spadków ciśnienia. Dawki trazodonu powinny być zredukowane, gdy jest on stosowany razem z lekami metabolizowanymi przez CYP 2D6 (np. ritonawir).

Mirtazapina
Jedno badanie na 12 HPP potwierdza jej skuteczność i bezpieczeństwo (Elliot i Roy-Byrne 2000). Teoretycznymi zaletami mirtazapiny są zmniejszenie nudności poprzez blokowanie receptora 5HT3, wzrost masy ciała (przy wyniszczeniu infekcją HIV), i poprawa snu. Jest jednak poważna wada- potencjalne ryzyko agranulocytozy, w populacji, która z uwagi na chorobę podstawowa na taki stan jest narażona. Należy zachować więc szczególną ostrożność u HPP podczas terapii mirtazapiną. Lek nie powinien być stosowany w terapii pierwszego rzutu.

Bupropion
Bupropion z powodu działania aktywizującego może być pomocny u HPP z obniżonym napędem psychoruchowym. Z uwagi jednak na metabolizm wątrobowy przez CYP 2B6 istnieje potencjalne ryzyko interakcji z ritonawirem, nelfinawirem i efawirenzem. Leki te blokują bowiem in vitro hydroksylację bupropionu do jego aktywnych biologicznie pochodnych. Niekorzystne jest też obniżanie przez bupropion progu drgawkowego. Bupropion nie powinien być stosowany w pierwszym rzucie leczenia depresji. W Polsce lek ten jest zarejestrowany tylko w leczeniu uzależnienia od nikotyny.

Psychostymulanty
Istnieje kilka badań potwierdzających skuteczność leków psychostymulujących w leczeniu depresji u HPP. Metylfenidat wypadł korzystnie w porównaniu z dezypraminą u HPP (Fernandez i wsp 1995), a dekstramfetamina posiada jedno pozytywne badanie kontrolowane placebo, do którego istnieją jednak wątpliwości natury metodologicznej takie jak: mała liczba pacjentów, którzy ukończyli badanie(n=22), wykluczenie z badania kobiet, brak skuteczności w cięższych przypadkach depresji oraz niemożność oceny, czy aktywacja nie była jedynym czynnikiem odpowiedzialnym za poprawę (Wagner i Rabkin 2000). Pacjenci przyjmujący psychostymulanty zwykle nie mają tendencji do ich nadużywania. Klinicyści w Stanach Zjednoczonych stosują je, gdy wymagana jest szybka poprawa, lub pacjenci źle tolerują stosowanie innych leków. Ponieważ HPP dość późno reagują na leczenie SSRIs psychostymulanty są pomocne na początku leczenia przynosząc szybką poprawę i po okresie 4-6 tygodni gdy rozwija się działanie SSRIs są odstawiane.
Podczas leczenia psychostymulantami (a szczególnie pemoliną) może wystąpić wzrost enzymów wątrobowych. Ponieważ wielu pacjentów seropozytywnych choruje również na przewlekłe choroby wątroby (np. zapalenie wątroby typu C- HCV) funkcje wątroby powinny być stale monitorowane. Z reszta monitorowanie enzymów wątrobowych nie powinno się ograniczać tylko do leczenia psychostymulantami, ponieważ również inne leki psychotropowe są metabolizowane w wątrobie.
Anoreksja polekowa nie wydaje się być problemem u pacjentów chorych somatycznie. Praktyczny Przewodnik Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (The America Psychiatric Association’s Practice Guidelines) rekomenduje w leczeniu dużej depresji dawki metylfenidatu do 35 mg/d a dekstramfetaminy do 10 mg/d. W Polsce żaden z psychostymulantów nie jest jednak zarejestrowany do leczenia depresji.

Inhibitory MAO
Pomimo skuteczności tej grupy leków u HNP, należy unikać tej grupy leków u HPP z uwagi na możliwość wystąpienia interakcji z pożywieniem i innymi lekami u pacjentów, którzy nie przestrzegają dokładnie zaleceń lekarskich. Innymi potencjalnymi problemami są bezsenność, ortostatyczne spadki ciśnienia i podwyższenie enzymów wątrobowych.
Testosteron
Depresja często występuje u mężczyzn, u których w przebiegu AIDS występuje niedoczynność gonad. Doniesienia na temat wpływu testosteronu na nastrój są sprzeczne, istnieją zarówno badania potwierdzające jego korzystny wpływ na nastrój jak i badania negatywne. Testosteron może też potencjalnie wywołać zaostrzenie choroby prostaty.
Z tego powodu testosteron nie powinien być rutynowo stosowany w leczeniu depresji. Testosteron jest pomocny w leczeniu seropozytywnych mężczyzn z lekooporną depresją lub anergią, obniżonym libido i osłabieniem mięśni. Większe dawki mogą wywołać jednak drażliwość lub pobudzenie psychoruchowe.

Dziurawiec
Nie istnieją większe badania oceniające skuteczność i bezpieczeństwo dziurawca u HPP. Pacjenci jednak często stosują z powodu jego dostępności w aptekach bez recepty. Dziurawiec jednak jest induktorem izoenzymu CYP 3A4 i powoduje to występowanie wielu interakcji lekowych związanych z przyśpieszeniem metabolizmu leków np. indinawiru. Taka interakcja może przyczyniać się do szybszego rozwoju lekooporności wirusa.

Inhibitory proteazy i inne leki przeciwwirusowe
Bezpośrednia infekcja ośrodkowego układu nerwowego przez wirus HIV nie jest rzadka. Teoretycznie, agresywne leczenie przeciwwirusowe może unieczynnić lub zlikwidować wirusa i zabezpieczyć OUN przed infekcją oraz wystąpieniem zaburzeń psychicznych (np. depresji). Jedno badanie na 234 HPP leczonych kombinacją trzech leków przeciwretrowirusowych (w tym inhibitorem proteazy) pokazało poprawę punktacji w zakresie depresji w CES-D (Center for Epidemiologic Studies for Depression), natomiast nie zaobserwowano korzystnych zmian w punktacji oceniającej relacje międzyludzkie (Low-Beer i wsp. 2000). Inna grupa badaczy obserwowała przez okres 2 lat populację 163 HPP, u których nastąpiła zmiana leczenia na terapię potrójną. W tym badaniu zaobserwowano czasową korelację pomiędzy poprawą w zakresie objawów depresji i poprawą psychologicznej adaptacji do warunków choroby a zmianą leczenia przeciwretrowirusowego (Judd i wsp. 2000).
W leczeniu depresji zaleca się jednak łączenie terapii przeciwretrowirusowej z leczeniem przy pomocy tradycyjnych antydepresantów.

Zalecenia dotyczące postępowania w innych niż duża depresja zaburzeniach psychicznych występujących u pacjentów zakażonych wirusem HIV zostaną przedstawione w kolejnej publikacji na łamach Psychiatrii Online już wkrótce.

(5)
Reklama
Komentarze