Zaloguj
Reklama

Leki przeciwpsychotyczne działają bez opóźnienia

Autor/autorzy opracowania:


Leki przeciwpsychotyczne działają bez opóźnienia
Fot. medforum
(3)

Według podręcznikowej wiedzy wiązanie leków przeciwpsychotycznych z receptorami ma miejsce szybko po podaniu leków, natomiast efekt kliniczny pojawia się z opóźnieniem. Ofer Agid i wsp. przekonują, że jest to mit farmakoterapii. Metaanaliza badań wskazuje, że działanie leków przeciwpsychotycznych rozpoczyna się już w pierwszym tygodniu leczenia, a największa poprawa ma miejsce w ciągu dwóch pierwszych tygodni leczenia.

Omówienie artykułu: Agid O., Kapur S., Arenovich T., Zipursky R.B.: Delayed-onset hypothesis of antipsychotic action. A hypothesis tested and rejected. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1228- 1235.

Według powszechnego przekonania działanie leków przeciwpsychotycznych jest opóźnione w stosunku do wiązania się tych leków z receptorami dopaminergicznymi. Autorzy z Uniwersytetu Toronto, Ontario, dokonali metaanalizy badań na 7450 pacjentach leczonych chlorpromazyną, haloperidolem, risperidonem i olanzapiną. Uzyskane wyniki pozwoliły, ich zdaniem, na odrzucenie hipotezy o opóźnionym działaniu leków przeciwpsychotycznych. Uważają oni, że odpowiedź kliniczna na leczenie pojawia się już w pierwszym tygodniu i jest największa na jego początku (pierwsze dwa tygodnie).

Wyjaśnienia mechanizmów działania leków przeciwpsychotycznych (neuroleptyków) datują się od pionierskich prac Carlssona i Lindqvist’a w latach 60-tych którzy zaproponowali tezę, że efekt przeciwpsychotyczny związany jest z działaniem na systemy monoaminergiczne. W latach 70- tych stwierdzono korelację pomiędzy blokowaniem receptorów dopaminergicznych a działaniem przeciwpsychotycznym oraz siłą tego działania. Ustalono więc powiązanie pomiędzy blokowaniem receptorów dopaminergicznych a działaniem klinicznym leku. Jednak powstała w tym okresie także hipoteza, że blokada receptorów dopaminergicznych ma miejsce w pierwszych dniach leczenia, natomiast efekt kliniczny pojawia się po kilku tygodniach. Według tej kipotezy ma miejsce 2-3 tygodniowe opóźnienie w działaniu przeciwpsychotycznym leków od momentu ich podania. Dla wyjaśnienia tego opóźnienia zaproponowano hipotezę „bloku depolaryzacyjnego”.

Agid i wsp. zauważają, że należy rozróżnić pomiędzy opóźnionym początkiem działania leku a opóźnieniem pełnej poprawy po leczeniu. W każdej dziedzinie medycyny, także w odniesieniu do antybiotyków jest tak, że pełna poprawa następuje po pewnym czasie, ale to nie oznacza, że lek działa z opóźnieniem. Tak więc opóźnienie całkowitych korzyści leczenia nie musi oznaczać opóźnienia w rozpoczęciu działania leku. Ponieważ koncepcja opóźnienia w działaniu leków przeciwpsychotycznych znalazła szeroką akceptację w podręcznikach, autorzy postanowili sprawdzić, czy aby jest ona prawdziwa.

Metodologia przeprowadzonych przez nich analiz jest szczególnie skomplikowana i dostępna w oryginalnym artykule. Mówiąc w skrócie:
- autorzy przeszukali bazy danych takie jak MEDLINE i inne w poszukiwaniu podwójnie ślepych badań z lekiem porównawczym lub placebo w okresie pierwszych 4 tygodni leczenia w odniesieniu do schizofrenii i choroby schizoafektywnej
- badane osoby leczone były chlorpromazyną lub haloperidolem (leki klasyczne) lub olanzapiną i risperidonem (leki II generacji)
- w badaniach używano skali BPRS lub PANNS i odbyły się co najmniej 2 oceny efektywności w odstępach co najmniej 7 dni w ciągu czterech tygodni leczenia
- nie uwzględniano badań: obejmujących osoby młodsze niż 16 lat, osoby odporne na leczenie (schizofrenia lekooporna), lub takich w których dopuszczalne było stosowanie leczenia dodatkowego lub leków w formie depot
- szczegóły analizy statystycznej zamieszczone wraz z wzorami matematycznymi w oryginalnej publikacji

W efekcie uzyskano dane z 42 badań, z lat 1976-2001, obejmujących 7450 pacjentów. 42% badań pochodziło ze Stanów Zjednoczonych, 19,1% z krajów europejskich. W prawie 77% badań był obecny okres bez leków poprzedzający badanie (washout period). 47,4% badań obejmowało tylko osoby ze schizofrenią, w pozostałych uczestniczyli także leczeni z rozpoznaniem zaburzeń schizoafektywnych i schizotypowych. Średnia wieku badanych wynosiła 37 lat, a 63% stanowili mężczyźni. Średnio 60% osób ukończyło analizowane badania.

Największa poprawa kliniczna następowała w pierwszym tygodniu leczenia przeciwpsychotycznego, i była ona znacząco większa niż we kolejnych tygodniach. Redukcja punktacji w skalach oceniających psychopatologię była w pierwszym tygodniu prawie trzykrotnie większa niż w tygodniach 3 i 4.
Redukcja ta wynosiła: 13,8% w pierwszym tygodniu, 8,1% w drugim tygodniu, 4,2% w trzecim tygodniu i 4,7 % w czwartym tygodniu.
Różnica ta była istotna pomiędzy pierwszym a drugim tygodniem (p=0,001) oraz pomiędzy drugim a trzecim tygodniem (p<0,001).
Aby zweryfikować hipotezę o opóźnionym początku działania porównano tydzień 1 i 2 z tygodniami 3 i 4. Obniżenie punktacji w skalach oceny objawów psychopatologicznych było większe w pierwszych dwóch tygodniach (21,9%) niż w kolejnych dwóch (p<0.01).
Dla oceny efektu placebo z uzyskanego efektu „usunięto” średnie wartości poprawy uzyskane w grupie placebo, co jednak nie zmieniło wyników analizy.

Autorzy konkludują, że meta-analiza wykonana na przeszło 7400 pacjentów pozwala ich zdaniem odrzucić hipotezę opóźnionego początku działania leków przeciwpsychotycznych. Uzyskane wyniki wskazują, ze działanie przeciwpsychotyczne pojawia się szybko, jest najbardziej znaczące w pierwszym tygodniu leczenia i trwa dalej w kolejnych tygodniach. Nawet, jeśli w analizie skupiono się na „czystych” objawach wytwórczych, aby znieść znaczenie poprawy w zakresie objawów niespecyficznych takich jak lęk, to i tak wyniki wskazywały że największa poprawa następuje w ciągu dwóch pierwszych tygodni leczenia. Różnica w stosunku do grupy otrzymującej placebo pojawia się także już w pierwszym tygodniu terapii.

Autorzy uważają, że pogląd o opóźnionym działaniu leków przeciwpsychotycznych mógł być wynikiem pomylenia koncepcji początku działania leku z czasem potrzebnym do uzyskania poprawy klinicznej o założonej istotności statystycznej. Ponieważ większość badań zakłada uzyskanie pewnej istotności statystycznej, mogły one nie mieć dostatecznej mocy, aby wykryć tę wczesną poprawę. Wykrywały natomiast moment istotnej statystycznie poprawy który następował później, po pewnym czasie leczenia.

Sławomir Murawiec
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

(3)
Reklama
Komentarze