Zaloguj
Reklama

Litu i karbamazepiny w zapobieganiu nawrotom w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Litu i karbamazepiny w zapobieganiu nawrotom w chorobie afektywnej dwubiegunowej.
Fot. Shutterstock
(5)

Opracowanie artykułu: Prophylactic Efficacy of Lithoum Versus Carbamazepine in Treatment-Naive Bipolar Patients

Opracowanie artykułu: Prophylactic Efficacy of Lithoum Versus Carbamazepine in Treatment-Naive Bipolar Patients. Hartong E.G.Th.M. i wsp. J Clin Psychiatry 2003. 64: 144-151

Lit jest nadal uważany za lek pierwszego rzutu w zapobieganiu nawrotom Choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) . Z powodu niedogodności związanych z jego stosowaniem w praktyce klinicznej coraz częściej wykorzystywane są inne leki takie jak kwas walproinowy, karbamazepina czy ostatnio olanzapina. Brakuje jednak dobrych badań porównujących skuteczność litu z tymi preparatami, większość jest bowiem obciążona błędami związanymi z włączaniem do badań pacjentów, którzy wcześniej nie odpowiedzieli na lit, pacjentów z rozpoznaniem innym niż ChAD, oraz u których stosowano dodatkowo inne leki. Praca Erwina i wsp. to randomizowane, podwójnie ślepe badanie porównujące skuteczność litu i karbamazepiny w zapobieganiu nawrotom w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Okres obserwacji wynosił 2 lata. Aby uniknąć błędu wynikającego z doboru grupy (selection bias) do badania włączono tylko pacjentów z ChAD, którzy wcześniej nie pobierali żadnego z badanych leków.

Metoda Badania
Kryteria włączenia:
a) do badania włączono pacjentów powyżej 18 r.ż. z rozpoznaniem ChAD, u których w ciągu ostatnich trzech lat wystąpiły przynajmniej dwa epizody choroby (np.: mania, depresja, epizod mieszany, mania psychotyczna itp.)
b) pacjenci w momencie włączenia badania nie spełniali kryteriów DSM-III-R dla aktualnego epizodu.
Kryteria wyłączenia: a) rozpoznanie inne niż ChAD
b) obecne cechy epizodu ChAD
c) dodatkowa farmakoterapia: neuroleptyki, antydepresanty lub benzodiazepiny (powyżej ustalonych dawek maksymalnych-patrz punkt leczenie)
d) całkowity okres przyjmowania litu albo karbamazepiny (CBZ- carbamazepine) w okresie życia poprzedzającym badanie dłuższy niż sześć miesięcy.
Dodatkowo z badania zostali wykluczeni pacjenci którzy:
- posiadali przeciwwskazania do któregokolwiek z leków
- -znaczące odchylenia w badaniach laboratoryjnych
- przyjmowali leki niepsychiatryczne, o których wiadomo, że mogą znacząco wpływać na stan psychiczny
- kobiety w ciąży lub
- kobiety w okresie prokreacyjnym nie przyjmujące odpowiedniej antykoncepcji.

Randomizacja pacjentów przebiegała na dwa sposoby. Część pacjentów została zrandomizowana na początku profilaktycznej fazy leczenia („profilactically randomized”) tych pacjentów od razu włączono do badania. Drugą część pacjentów zrandomizowano podczas trwania epizodu („acutely randomized”), ci pacjenci zostali jednak włączeni do obserwacji dopiero po zakończeniu aktywnej fazy choroby i odstawieniu dodatkowych leków.
Okres podawania leków podczas aktywnego epizodu był wliczany do dozwolonego 6 miesięcznego okresu pobierania badanych leków przed włączeniem do badania.
Pacjenci przyjmowali węglan litu lub CBZ dwa razy dziennie. Systematycznie oceniano poziomy osoczowe leków, początkowo raz w tygodniu by po pół roku wykonywać oznaczenia raz na 3 miesiące. Docelowe stężenia leków wynosiły 0,6-1,0 mmol/L i 6-10 mg/L odpowiednio dla litu i CBZ.. Stosowanie innych leków psychotropowych nie było dozwolone z wyjątkiem BZD w dawkach maksymalnych odpowiadających 50 mg oxazepamu / dobę. Wyjątkowo na okres 14 dni można było podnieść dawkę do ekwiwalentu 100 mg oxazepamu/dobę.

Pacjenci oceniani byli zarówno przez lokalnych psychiatrów pracujących w przychodniach psychiatrycznych jak i głównego badacza (GB). Przy rekrutacji wszyscy pacjenci byli oceniani w następujących skalach:
1. Comprehensive Psychiatric Rating Scale (CPRS)
2. Bech Rafaelsen Mania Scale (BRMAS)
3. Bech Rafaelsen Melancholia Scale (BRMES)
Regularne comiesięczne wizyty odbywały się u badaczy lokalnych, w odstępach sześciomiesięcznych badał natomiast GB. Główną pierwszorzędową zmienną końcową ocenianą w badaniu (primary outcome measure) był nawrót epizodu (hipo)manii lub dużej depresji podług kryteriów DSM-III-R, który musiał być potwierdzony przez GB.

Rezultaty
Badanie przebiegało w latach 1989-1996. Zrekrutowano 144 pacjentów, a ostatecznie włączono 94; pozostali zaś nie spełnili odpowiednich kryteriów i nie zostali wyłączeni z badania. Nie istniały istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami w zakresie wskaźników demograficznych. W grupie przeważały kobiety (54%), średni wiek pacjentów wynosił 41,89 (SD 13,92) lat, średni wiek początku choroby 31,57 (SD 11,24) lat.
Średnie poziomy stężenia osoczowe leków + SD wynosiły (z wyjątkiem badania po pierwszym tygodniu terapii) 6,8 + 1,2 mg/L dla karbamazepiny i 0,75 + 0,18 mmol/L dla litu.
Wyniki Badania
1. Liczebność grupy litu wynosiła 44 pacjentów a CBZ –50. Dwuletnią obserwację ukończyło 28 pacjentów z grupy litu i 37 z grupy CBZ, tzn 16 pacjentów z grupy Litu i 13 z grupy CBZ wcześniej wypadło z badania. Głównymi powodami wypadnięcia z badania były:
· Efekty uboczne ( 5 osób w grupie litu i 4 w grupie CBZ)
· Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leku (noncompliance) (odpowiednio 6 i 7 pacjentów)
· Problemy z ustaleniem odpowiedniej dawki (administrative reasons) (odpowiednio 4 i 1)
· Pozostali wypadli z powodu naruszenia protokołu (1 pacjent) oraz zajścia w ciążę (1 pacjentka)
2. U szesnastu pacjentów w grupie litu i szesnastu w grupie CBZ nie nastąpił ponowny epizod w ciągu dwuletniej obserwacji. Epizod pojawił się natomiast u 12 z 27 pacjentów leczonych litem którzy ukończyli badanie oraz u 21 z 37 przyjmujących karbamazepinę.
3. W grupach pacjentów zrandomizowanych w fazie profilaktycznej („profilactically randomized”-PR) którzy ukończyli badanie 3/11 pacjentów rozwinęło epizod w grupie litu i aż 14/24 w grupie CBZ. Należy jednak zauważyć, że aż 12/23 w grupie PR leczonych litem nie ukończyło 2 letniej obserwacji, wskaźnik ten w grupie CBZ wynosił 6/30. Podsumowując u 15/23 w grupie litu i 20/30 w grupie CBZ leczenie zakończyło się niepowodzeniem.
4. W grupach pacjentów zrandomizowanych w trakcie leczenia epizodu („acutely randomized” -AR) 8/21 pacjentów zakończyło dwuletni okres obserwacji bez kolejnego epizodu w grupie litu i 6/20 w grupie karbamazepiny. 4 pacjentów na licie i 7 na CBZ nie ukończyło badania, kolejny epizod wystąpił u 9 pacjentów leczonych litem i 7 CBZ.
5. Profilaktyczne leczenie CBZ było obciążone stałym ryzykiem ponownego epizodu ok. 40% /rok podczas dwuletniego czasu obserwacji niezależnie od grupy.
6. Ryzyko nawrotu w przypadku litu było bardziej skomplikowane. U pacjentów PR skuteczność litu była wysoka. Tylko 3/23 osoby PR doświadczyły ponownego epizodu (dla porównania w grupie CBZ proporcja ta wynosiła 7/21). Z drugiej strony skuteczność litu w grupie zrandomizowanej w trakcie leczenia epizodu („acutely randomized” -AR) była niska w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia, około 40% pacjentów w tym okresie doświadczyło nawrotu, w grupie pacjentów którzy „przetrwali” ten okres lit był lekiem bardzo skutecznym, z niewielkim ryzykiem nawrotu.
7. Lit okazał się bardziej skuteczny niż CBZ u pacjentów z CHAD typ II. Żaden z 8 pacjentów leczonych litem nie doświadczył nawrotu, u pacjentów przyjmujących CBZ u 7/14 wystąpił ponowny epizod.

Komentarz
1. Autorzy nie uwzględnili w ocenie skuteczności leczenia profilaktycznego rodzaju epizodu CHAD. W świetle piśmiennictwa zarówno lit jak i CBZ są bardziej skuteczne w zapobieganiu hipo(manii) niż depresji. Lit może wykazywać natomiast również niewielkie działanie przeciwdepresyjne, a karbamazepina raczej nie.
2. Skuteczność litu i CBZ podczas długotrwałego leczenia jest porównywalna.
3. Lit jest nieznacznie skuteczniejszy gdy leczenie rozpoczynamy po zakończeniu epizodu. czyli w profilaktyce sensu stricto.
4. Przy włączaniu leczenia stabilizatorem podczas ostrego epizodu przez pierwsze 3 miesiące karbamazepina jest skuteczniejsza. Przy przedłużeniu obserwacji do 2 lat ta różnica zanika.
5. Lit jest wyraźnie skuteczniejszy u pacjentów z CHAD typ II, czyli u pacjentów, którzy przeszli przynajmniej jeden epizod dużej depresji, jeden hipomanii, a jednocześnie nigdy nie wystąpił u nich ani stan maniakalny ani mieszany.

(5)
Reklama
Komentarze