Zaloguj
Reklama

O zasadności leczenia w chorobie afektywnej dwubiegunowej

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • 1. Standardy farmakologicznego leczenia chorób afektywnych. Rybakowski Janusz, Dudek Dominika. Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii, 2011
    2. Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. red. naukowa Marek Jarema, Jolanta Rabe - Jabłońska, wyd, PZWL, Warszawa 2011
    3. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób - ICD-10

Kategorie ICD:


O zasadności leczenia w chorobie afektywnej dwubiegunowej
Fot. panthermedia
(4)

Biegunem nazywamy miejsce z jakiegoś względu najdalsze lub posiadające ekstremalne cechy. Bieguny (północny i południowy) to takie miejsca na Ziemi, które są swoimi absolutnymi przeciwieństwami - najdalej wysunięty na północ obszar półkuli północnej i analogiczny obszar na półkuli południowej. Jeżeli coś jest opisywane jako dwubiegunowe to na pewno możemy się spodziewać szerokiego spektrum zjawisk. Słowo „biegun” oznacza ekstremum, maksymalne nasilenie danej cechy. Właśnie tak należałoby spojrzeć na CHAD – nieustanne lawirowanie pomiędzy afektywnymi ekstremami, od depresji aż po stan manii.

Reklama

Specyfika Choroby Afektywnej Dwubiegunowej (CHAD)

Trudno o chorobę, która charakteryzuje się taką zmiennością jak CHAD. U osoby chorej w trakcie całego życia może wystąpić nawet kilkanaście tzw. „epizodów afektywnych”, podczas których chory będzie odczuwał albo chorobliwie podwyższony (stan manii), albo obniżony nastrój (epizod depresyjny). Oczywiście nastrój to nie jedyna strefa życia psychicznego, która ulega chorobowemu zniekształceniu w CHAD. Podczas kolejnych epizodów afektywnych, chory odczuwa pełne spektrum objawów (często silniej wyrażonych) charakterystycznych dla depresji lub manii. Niestety, bardzo przykrą cechą CHAD jest jej nawrotowość – po wystąpieniu jednego epizodu, prawie 100% pacjentów doświadczy w przyszłości kolejnych nasileń choroby.

W chorobie afektywnej jednobiegunowej (depresji nawracającej) w leczeniu skupiamy się na podwyższaniu napędu życiowego chorego, wyciąganiu go z chorobliwych spadków nastroju, leczeniu zaburzeń współistniejących. Natomiast w CHAD leczenie farmakologiczne musi być dodatkowo nastawione na stabilizację, a nie tylko na „podwyższanie” lub „obniżanie” nastroju. Dlatego w leczeniu tak znaczącą rolę odgrywają leki normotymiczne, czyli stabilizujące nastrój.

Cele leczenia

Aby określić cele leczenia, należy okres choroby podzielić na etapy:

  1. Pierwszy epizod afektywny.
  2. Czas remisji.
  3. Drugi epizod afektywny.
  4. Czas remisji.
  5. Kolejny epizod afektywny…

Wdrażając leczenie farmakologiczne mamy dwa najważniejsze cele: opanowanie aktualnego załamania (epizodu afektywnego), a po wyjściu z niego utrzymanie jak najdłuższego czasu remisji (okresu bezobjawowego). Naszym nadrzędnym celem jest skrócenie epizodów chorobowych i maksymalne wydłużenie czasu remisji.

Formy leczenia

Leczenie po rozpoznaniu choroby afektywnej dwubiegunowej również różni się w zależności od etapu, w którym się znajdujemy:

  1. Epizod depresyjny w trakcie CHAD
  2. Epizod maniakalny w trakcie CHAD.
  3. Leczenie profilaktyczne – wydłużające czas remisji.

Ze względu na specyfikę CHAD często zdarza się, że właściwe rozpoznanie nie zostaje postawione już przy pierwszym epizodzie afektywnym. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest podobieństwo objawów ww. jednostki chorobowej do objawów, które prezentują osoby np. z zaburzeniem osobowości typu borderline. Czasami również trudno jest rozpoznać, czy epizod depresyjny jest częścią CHAD, czy raczej jednym z epizodów depresji nawracającej. Bardzo istotną kwestią, prowadzącą do właściwego rozpoznania już na samym początku choroby, jest bardzo dokładnie zebrany wywiad chorobowy (zarówno od pacjenta, jak i jego najbliższych).

Bez względu na moment w historii choroby danego pacjenta, podstawową formą terapii jest leczenie farmakologiczne. Różni się jednak zasadniczo, w zależności od tego, czy opanowujemy epizod depresyjny, maniakalny, czy wdrażamy leczenie profilaktyczne, mające na celu zasadnicze zmniejszenie ryzyka kolejnego epizodu.

Leczenie depresji w CHAD

Epizody depresyjne zdecydowanie przeważają nad maniakalnymi w trakcie życia pacjenta z CHAD. Na podstawie stosunku epizodów depresyjnych do epizodów maniakalnych dzielimy tę chorobę na podtypy:

  1. CHAD I – depresja / mania (hipomania) = 4 : 1
  2. CHAD II – depresja / mania (hipomania) = 20 : 1

Jest to o tyle istotne, że determinuje postępowanie medyczne. W CHAD I mamy większe ryzyko wyindukowania epizodu manii wprowadzonym leczeniem, więc terapia zwykle powinna być dwulekowa – do leku przeciwdepresyjnego (LPD, w leczeniu najczęściej stosuje się leki z grupy SSRI) zwykle należy dołączyć tzw. stabilizator nastroju (lek normotymiczny, najczęściej stosowane są sole litu). Bardzo skutecznym lekiem, często stosowanym bez dodatku normotymiku, jest kwetiapina (neuroleptyk II generacji). W CHAD II leczenie epizodu depresyjnego zwykle jest jednoskładnikowe (mniejsze ryzyko „zmiany fazy” choroby na maniakalną), jednak nie jest to regułą i zawsze musi być oparte o dokładny wywiad chorobowy. Często zdarza się bowiem, że pacjent, u którego przeważają epizody depresyjne, nie pamięta stanów chorobowo podwyższonego nastroju i napędu życiowego. Zmęczony objawami depresji, może interpretować stan manii (a częściej hipomanii), jako czas przyjemnego pobudzenia, „zastrzyku energii”. W każdym razie, każdy epizod depresyjny w przebiegu CHAD należy leczyć bardzo ostrożnie, w możliwie jak najkrótszym czasie doprowadzając do remisji objawów. W głębokich stanach depresyjnych, z objawami psychotycznymi, tendencjami samobójczymi leczeniem I rzutu powinna być zabiegi elektrowstrząsowe (EW). Taka forma terapii jest również zalecana w przypadku oporności na leczenie farmakologiczne.

Leczenie manii w CHAD

W leczeniu epizodów maniakalnych na początku należy ocenić, czy jest to stan o umiarkowanym (hipomania), czy znacznym (mania) nasileniu. Jeśli stan chorego, w ocenie psychiatry, jest stosunkowo łagodny, spełniający wytyczne rozpoznania hipomanii, zwykle wystarczającą jest monoterapia klasycznym lekiem normotymicznym (najczęściej sole litu). Gdy jednak nie jest to strategia skuteczna w ciągu 4 – 8 tygodni, należy dołączyć atypowy lek przeciwpsychotyczny (LPP, kwetiapina, olanzapina lub inne). 

Jeżeli jednak stan chorego spełnia wymogi rozpoznania pełnoobjawowej manii (do czego często dołącza się odmowa współpracy ze strony chorego), koniecznym jest szybkie opanowanie objawów (zwykle za pomocą LPP podawanych w iniekcjach), by następnie przejść na dwuskładnikową terapię opartą na leku normotymicznym (lit lub kwas walproinianowy) w połączeniu z LPP (kwetiapina, olanzapina lub inne). Gdy pomimo tak agresywnego leczenia po 4 – 8 tygodniach nie nastąpi poprawa, stosownym jest użycie klozapiny (najsilniejszy lek z grupy LPP) w połączeniu z lekiem normotymicznym. Należy również rozważyć terapię elektrowstrząsową (EW). Takie postępowanie często wymaga hospitalizacji, która pozwala ustalić odpowiednie dawki leków i zminimalizowanie działań nieporządanych.  

fot. panthermedia

Leczenie profilaktyczne

Podstawą leczenia profilaktycznego jest takie działanie, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu afektywnego. W klasycznej postaci CHAD (typu I) lekiem z wyboru pozostają sole litu w monoterapii. W przypadku braku optymalnego efektu po roku stosowania, należy dołączyć drugi lek normotymiczny (I lub II generacji). Warto, a nawet należy, w takim przypadku zadać sobie pytanie, dlaczego dana forma terapii nie jest skuteczna? Czy pacjent jest świadomy swojej choroby i ma na jej temat odpowiednią wiedzę, czy potrafi rozpoznawać objawy zwiastujące pogorszenie stanu psychicznego? A wreszcie, co najważniejsze, czy jest konsekwentny w przyjmowaniu leków – bowiem nawet najlepsza konstelacja leków nie zadziała, jeśli nie będzie regularnie przyjmowana.

Możliwości potencjalizacji terapii

Leczenie CHAD trwa od momentu rozpoznania, aż do końca życia chorego. Jest to choroba nieuleczalna i wymaga stałego nadzoru i profilaktyki w celu uniknięcia nawrotów. Efekt terapeutyczny jaki może zostać osiągnięty zależy jednak od dwóch osób – konieczna jest więc gra zespołowa „do jednej bramki”. Aby zwiększyć szanse na powodzenie bardzo ważna jest dobra, szczera relacja między lekarzem, a pacjentem. Jest to nieodzowna część terapii i bez obustronnego zaufania zwykle kończy się niepowodzeniem. 

1. Na co może wpłynąć lekarz psychiatria?

  • Osobiste zaangażowanie w leczenie pacjenta.
  • Edukacja pacjenta (i jego rodziny!) odnośnie choroby, objawów zwiastujących pogorszenie stanu psychicznego, sensu stosowanego leczenia. 
  • Zapewnienie (i faktyczna tego realizacja) o dyspozycyjności, możliwości kontaktu w stanach niecierpiących zwłoki.
  • Życzliwy stosunek do chorego i jego rodziny.
  • Leczenie zgodne z najnowszymi standardami medycznymi oraz własnym doświadczeniem klinicznym.
  • Aktywne działanie na rzecz destygmatyzacji chorób psychicznych.

2. Co zależy od pacjenta?

  • Nastawienie do choroby i podejmowanego leczenia.
  • Konsekwencja w przyjmowaniu leków, stawianiu się na wizyty kontrolne.
  • Zaangażowanie w edukację na temat choroby – tak osobiste, jak i w trakcie spotkań z grupą podobnych do siebie pacjentów (edukacja grupowa).
  • Zaufanie do lekarza - jego wiedzy i doświadczenia.
  • Włączenie najbliższych osób w swoją chorobę – szukanie wsparcia jest wyrazem odpowiedzialności!

Podsumowanie

Leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej opiera się głównie na farmakologii. Zwykle wymaga od pacjenta przyjmowania dwóch rodzajów leków – stabilizatora nastroju (leku normotymicznego) oraz przeciwdepresyjnego. Niezwykle istotną kwestią jest psychoedukacja chorego – świadomość choroby zwiększa zaangażowanie w proces leczniczy i pozwala osiągnąć sukces terapeutyczny.

Reklama
(4)
Komentarze