Od czasu wprowadzenia do badań leków psychotropowych metody podwójnie ślepej próby z wykorzystaniem substancji czynnej i placebo, problem zastosowania placebo zawsze wzbudzał wątpliwości i spory
Reklama:
Weijer [33] - współautor wyżej przytoczonych publikacji sądzi, że ponadto należy uwzględnić dwa inne warunki: stosowanie placebo jest dopuszczalne, gdy zawiodło leczenie standardowe i lek II rzutu oraz, gdy placebo jest dodatkiem do postępowania standardowego.
Steiner [32] podkreśla, że stosowanie procedury placebo można znacznie ograniczyć, jeśli przestrzegane są podstawowe zasady badań leków psychotropowych. Jednak, gdy okaże się, że placebo jest niezbędne, należy ściśle przestrzegać określonych reguł, do których zalicza:
- zapewnienie wysokiego standardu przy uzyskiwaniu świadomej zgody pacjentów;
- zagwarantowanie monitorowania objawów niepożądanych przez osoby z zewnątrz;
- niewłączanie do badań chorych, których lekarzami leczącymi są badacze leków;
- odstąpienie od zasady przewidującej pełne honoraria wyłącznie za chorych, którzy ukończyli badanie;
- ściśle określony czas stosowania placebo;
- prowadzenie badań wyłącznie u chorych dotychczas nie leczonych lub ze stwierdzoną lekoopornością.
Należy zwrócić uwagę, że prowadzenie badań zgodnie z przytoczonymi zasadami wiąże się ze znacznym wzrostem kosztów i - co również nie jest bez znaczenia - wydłużeniem okresu klinicznych badań przedrejestracyjnych. W tej sytuacji firmy farmaceutyczne preferują standardową procedurę placebo, co jest zresztą zgodne z zaleceniami organów rejestrujących nowe leki (FDA, Agencja Europejska i in.).
Innym podstawowym problemem jest udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy podwójnie ślepa próba z zastosowaniem placebo rzeczywiście gwarantuje obiektywność i rzetelność wyników? Na to pytanie część psychofarmakologów udziela odpowiedzi przeczącej lub wyraża wątpliwości i wskazuje, że:
- procedura placebo ze względów etycznych znajduje zastosowanie w stanach depresyjnych o mniejszym nasileniu; uzyskiwane wyniki nie są reprezentatywne dla określonej pod względem diagnostycznym grupy chorych; rezultaty, w zależności od kryteriów doboru chorych, mogą być zawyżone (lek skuteczny, ale w depresji o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym) lub zaniżone (efekt równy placebo, które w łagodnych stanach depresyjnych może przynosić korzystną zmianę stanu klinicznego, jednak zwykle przemijającą);
- okres stosowania placebo, również ze względów etycznych, jest ograniczony, z tendencją do skracania go [34]. Niektóre leki przeciwdepresyjne ujawniają efekt terapeutyczny dopiero po dłuższym okresie podawania (nawet po 6–8 tygodniach). W takiej sytuacji krótkotrwałe stosowanie placebo może wiązać się z eliminowaniem z dalszych badań leków wartościowych pod względem terapeutycznym;
- procedura podwójnie ślepej próby z użyciem placebo jest często jedynie pozornie próbą „ślepą”, bowiem objawy niepożądane występujące przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, niekiedy już w pierwszych dniach kuracji (sedacja lub niepokój, objawy cholinolityczne, nudności, zaburzenia łaknienia) wyraźnie różnicują chorych otrzymujących badany lek oraz placebo. Zdarza się, że już po kilku dniach trwania próby zarówno badacz, jak też pacjent orientują się, która substancja wchodzi w grę. Stosowanie tzw. placebo czynnego nie rozwiązuje sytuacji, a nawet budzi jeszcze poważniejsze zastrzeżenia etyczne;
- odrębnym i mało poznanym problemem jest stan emocjonalny i postawa (procesy poznawcze) chorych uczestniczących w próbach klinicznych, którzy są poinformowani o 50% prawdopodobieństwie, że będą otrzymywać substancję nie wykazującą specyficznego działania terapeutycznego, a ponadto, że są dostępne leki, które mogą być u nich przydatne (jest przecież obowiązek poinformowania chorego o alternatywnych możliwościach terapeutycznych).
fot. pantherstock
Powstaje pytanie: jaki wpływ wywiera opisana sytuacja na wyniki terapii? Ten ważny z punktu widzenia metodologicznego problem nie doczekał się dotychczas ukierunkowanych badań i jest dyskretnie pomijany w dyskusjach o problemach związanych z placebo w badaniu leków przeciwdepresyjnych.
.webp?id=437&format=aside&date=1467285972)
