Od czasu wprowadzenia do badań leków psychotropowych metody podwójnie ślepej próby z wykorzystaniem substancji czynnej i placebo, problem zastosowania placebo zawsze wzbudzał wątpliwości i spory
Reklama:
Wspomnieć wreszcie warto, że niektórzy autorzy, dostrzegając potrzebę placebo, ale również ograniczenia natury etycznej z tym związane, wysuwają możliwość stosowania tej procedury u chorych depresyjnych, którzy uzyskują jednocześnie pomoc przy zastosowaniu uznanych za efektywne, pozabiologicznych metod terapii, np. u których jest stosowana psychoterapia kognitywna. Ta godna uwagi propozycja wiąże się jednak z potrzebą uwzględnienia przy interpretacji wyników licznych zmiennych, których znaczenie dla efektu terapeutycznego nie jest dobrze poznane i budzi spory (zakres wskazań do psychoterapii, wybór metody psychoterapii, znaczenie cech osobowości pacjenta i terapeuty, rodzaj interakcji, które między nimi zachodzą i szereg innych).
Trudnym i wciąż nierozwiązanym problemem jest sprawa dłuższej (2-tygodniowej) przerwy w stosowaniu leków (tzw. okres wash-out) poprzedzającej właściwą próbę kliniczną. W niektórych sytuacjach taka przerwa jest niezbędna (możliwość interakcji nowej kuracji z lekiem dotychczas stosowanym, potrzeba wykonania badań, na których wyniki może wpływać stosowany lek). Należy też podkreślić, że przerwanie leczenia (zwłaszcza gdy stosowano je długo) może niekiedy wywierać korzystny wpływ na stan kliniczny. Okoliczności te jednak nie usprawiedliwiają pozostawiania bez leków chorych, u których są istotne wskazania do terapii. Postępowanie takie byłoby niczym innym jak pozbawieniem lub ograniczeniem praw chorego do uzyskania adekwatnej pomocy lekarskiej. Sądzę, że jedynym rozwiązaniem omawianego tu dylematu jest niekwalifikowanie do badań chorych, u których są przeciwwskazania do dłuższej przerwy w leczeniu.
Podsumowanie
Chociaż autorytatywne zespoły ekspertów i liczni autorzy prac z zakresu psychofarmakoterapii opowiadają się za celowością utrzymania procedury podwójnie ślepej próby z placebo w badaniu leków przeciwdepresyjnych, w ostatnich latach pojawiają się coraz liczniejsze wypowiedzi (konferencje, spotkania uzgodnieniowe, artykuły), których autorzy kwestionują zasadność szerokiego wykorzystywania tej metody w psychofarmakoterapii eksperymentalnej. Podnoszone są przy tym zastrzeżenia natury etycznej i kwestionowana jest również rzetelność takiego podejścia z punktu widzenia metodologicznego. Godne uwagi są dostępne rozwiązania alternatywne, które takich zastrzeżeń nie budzą. Autor tego opracowania podziela wspomniane zastrzeżenia i wątpliwości natury etycznej oraz sądzi, że procedura placebo nie jest nieodzownym warunkiem (standardem) poprawności metodologicznej badania leków przeciwdepresyjnych w klinice i powinna być zaniechana u osób chorych.
Piśmiennictwo
1. Angst J., Bech P., Bruinvels i wsp.: Report of the fifth consensus conference: methodology of long-term clinical trials in psychiatry. Pharmacopsychiatry 1994, 27, 101–107.
2. Benkers O., Maier W.: The necessity of placebo application in psychotropic drug trials. Pharmacopsychiatry 1990, 23, 203–205.
3. Bourin M.: Clinical drugs trials in psychiatry: formation of the investigator. A basic and applied training course. University of Nantes, France, 1998.
4. Carpenter W. T., Conley R. R.: Sense and nonsense: an essay on schizophrenia research ethics. Schizophrenia Research 1999, 35, 219–225.
5. Declaration of Helsinki. Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. Adopted by the 18th World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, amended by the 29th World Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975, the 35th World Medical Assembly Venice, Italy, October 1983, and 41st World Medical Assembly Hong Kong, September 1989, w: Ethical and administrative guidelines for the conduct of national clinical studies, F. Hoff-man-La Roche Ltd, Basel, 1992, s. 22–26.
6. Emilien G., Maloteaux J. M., Seghers A., Charles G.: Use of a placebo in clinical trials. European Psychiatry 1998, 13, 254–263.
7. European Agency for Evaluation of Medical Products: concept paper on the revision of the committee for proprietary medicinal products (CPMP) note for guidance on medicinal products for the treatment of depression. London, 29 January 1998.
8. Freedman B.: Placebo - controlled trials and the logic of clinical purpose, IRB. Res. Human Subj. Res. 1990, 12, 1–6.
9. Freedman B., Weijer C., Glass R. C.: Placebo orthodoxy in clinical research. I. Empirical and methodological myths. Journal of Law and Medical Ethics 1996, 24, 243–251.
10. Freedman B., Glass R. C., Weijer C.: Placebo orthodoxy in clinical research, II. Ethical, legar, and regulatory myths. Journal Law and Medical Ethics 1996, 24, 252–259.
11. Gallant D. M., Eichelman B.: Ethical dilemas in neuropsychopharmacologic research, [w:] H. Y. Meltzer (red.): Psychopharmacology: the third generation of progress. Raven Press, New York 1987, s. 1–15.
12. Good Clinical Practice for Trials on Medical Products in the European Community. Pharmacology and Toxicology 1990, 67, 361–372. (polski przekład: „Zasady Prawidłowego Prowadzenia Badań Klinicznych Produktów Medycznych w Krajach Wspólnoty Europejskiej”, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 1992).
13. Klerman G. L., Izen J. E.: Psychopharmacology, [w:] W. T. Reich (red.): Encyklopedia of bioetics, vol. 1–4, Free Ress, N. York i Collier McMillan Publ., London 1978, 1378–1386.
14. Klerman G. L.: Scientific and ethical considerations in the use of placebo controls in clinical trials in psychopharmacology. Psychopharmacology Bulletin 1986, 22, 25–32.
15. Lasagna L.: Placebos. Scientific American 1995, 193, 68–71.
16. Lasagna L.: Drug evaluation problems in academic and other context. Annals of New York Academy of Science 1970, 169, 503–508.
17. Lasagna L.: The Helsinki Declaration: timeless guide or irrelevant anachronism? Journal of Clinical Psychopharmacology 1995, 15, 96–98.
18. Lieberman J. A.: Ethical dilemas in clinical research with human subjects: an investigator’s perspective. Psychopharmacology Bulletin 1996, 32, 19–25.
19. Moncrieff J., Wesseley S., Hardy R.: Meta-analysis of trials comparing antidepressants with active placebo. British Journal of Psychiatry 1998, 172, 227–231.
20. Montgomery S. A.: ECNP Consensus Meeting, September 13, 1997, Vienna. The failure of placebo-controlled study. European Neuropsychopharmacology 1999, 9, 271–276.
21. Montgomery S. S.: ECNP Consensus Meeting, September 26, 1996, Amsterdam. Alternatives to placebo-controlled trials in psychiatry. European Neuropsychopharmacology 1999, 9, 265–269.
22. Panel Discussion: Placebo-controlled studies in schizophrenia: ethical and scientific perspectives. Schizophrenia Research 1999, 35, 227–236.
23. Prien R. F.: Methods and models for placebo use in pharmacotherapeutic trials. Psychopharmacology Bulletin, 1988, 24, 4–8.
24. Principles for the Protection of Persons with Mentall Illness and for the Improvement of Mental Health Care, United Nations General Assembly, Resolution 119, 46th Session, December 17, 1991. [w:] Law and Psychiatry 1993, 16, 291–300.
25. Pużyński S.: Problemy etyczne i prawne stosowania leków psychotropowych w świetle postanowień międzynarodowych. [W:] M. Siwiak-Kobayashi, S. Leder (red.): Psychiatria i Etyka, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1995, s. 67–76.
____________________________________
Streszczenie
W pracy przedstawiono najważniejsze problemy etyczne, prawne i metodologiczne związane ze stosowaniem placebo w zaburzeniach depresyjnych. Zwrócono uwagę, że chociaż zespoły ekspertów i liczni autorzy prac z zakresu psychofarmakoterapii opowiadają się za celowością utrzymania procedury podwójnie ślepej próby z placebo w badaniu leków przeciwdepresyjnych, to jednak w ostatnich latach pojawiają się coraz liczniejsze wypowiedzi (konferencje, spotkania uzgodnieniowe, artykuły), których autorzy kwestionują zasadność szerokiego wykorzystywania tej metody w psychofarmakoterapii eksperymentalnej. Podnoszone są przy tym zastrzeżenia natury etycznej; kwestionowana jest również rzetelność takiego podejścia z punktu widzenia metodologicznego. W badaniach leków należy uwzględnić dostępne inne rozwiązania, które takich zastrzeżeń nie budzą. Autor opracowania podziela wspomniane zastrzeżenia i wątpliwości natury etycznej oraz sądzi, że procedura placebo nie jest nieodzownym warunkiem (standardem) poprawności metodologicznej badania leków przeciwdepresyjnych w klinice i powinna być zaniechana.
Słowa kluczowe: placebo, depresja, badanie leków przeciwdepresyjnych
Key words: placebo, depression, clinical eva-luation of antidepressants
.webp?id=437&format=aside&date=1467285972)
