Zaloguj
Reklama

Problemy wczesnych interwencji w psychozach

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Problemy wczesnych interwencji w psychozach
Fot. ojoimages
(0)

Problemy wczesnych interwencji w psychozach sprowadzają się do dwóch podejść – stosowania leków u osób z podejrzeniem psychozy, która się jeszcze nie rozwinęła oraz wczesnego podawania leków przeciwpsychotycznych u chorych.

Opracowanie artykułu: R. Warner Problems in early and very early intervention in psychosis. British Journal of Psychiatry, 2005, 187 (suppl.48), s.104-107.

Problemy wczesnych interwencji w psychozach sprowadzają się do dwóch podejść – stosowania leków u osób z podejrzeniem psychozy, która się jeszcze nie rozwinęła oraz wczesnego podawania leków przeciwpsychotycznych u chorych. Stosowanie leków zanim choroba w pełni się rozwinie jest ryzykowne, zwłaszcza w przypadku diagnozy fałszywie pozytywnej. W przypadku wczesnego leczenia psychoz, może wystąpić samoistna remisja i wówczas podawanie leków powoduje niepotrzebne przedłużanie leczenia.

Wczesne interwencje w leczeniu psychoz wzbudziły entuzjazm i optymizm, który, jak się okazuje przy bliższej analizie, nie jest do końca uzasadniony dowodami empirycznymi. Wczesna interwencja odnosi się zarówno do leczenia przed i po wystąpieniu psychozy. Każde z tych podejść rodzi inne problemy, czynniki ryzyka i potencjalne korzyści. R. Werner przedstawia argumentację wskazującą na to, że oczekiwane korzyści z wczesnego leczenia po wystąpieniu psychozy opierają się na nikłych przesłankach i prowadzić mogą do ryzyka niepotrzebnego leczenia u osób, które doświadczyłyby umiarkowanej lub krótkotrwałej psychozy. Z kolei interwencje przed wystąpieniem psychozy nie opierają się na wystarczających narzędziach przesiewowych i niosą ryzyko negatywnych konsekwencji u osób zdiagnozowanych jako fałszywie pozytywne.

Leczenie po wystąpieniu symptomów psychozy

Stosowanie wczesnych interwencji w psychozach opiera się na założeniu, że prowadzą one do lepszych rezultatów, ale według Wernera, koncepcja ta wynika z niewłaściwej interpretacji dostępnych danych. Pokazują one bowiem, że czas trwania nie leczonej psychozy wiąże się z większym ryzykiem ponownego zachorowania, pogorszeniem funkcjonowania psychospołecznego, długotrwałym chorowaniem oraz ze zwiększonymi kosztami, a także gorszym przebiegiem. Nie wydaje się jednak, by te rezultaty były jedynie efektem trwającej psychozy. Z przeprowadzonych badań wynika, że pierwsze epizody stanów podobnych do schizofrenii postępują ku remisji objawów psychotycznych u 25%-50% osób. Pacjenci długo chorujący nie będą mieli tak dobrych prognoz, jak osoby z krótkim czasem trwania psychozy. Wykazano również, że zachodzi związek między czasem trwania psychozy a rezultatem choroby wówczas, gdy czas trwania psychozy wynosi 6 miesięcy lub mniej. Sugerowano, że nie leczona psychoza prowadzi do nieprawidłowego funkcjonowania mózgu. Nie wydaje się to jednak prawdopodobne z uwagi na wyniki badań pokazujących brak związku między czasem trwania psychozy a utratą kory, czy pogorszeniem funkcjonowania poznawczego.

Część przypadków psychoz zmierza do remisji bez leczenia farmakologicznego. Dane Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) pokazują, że 15% osób prezentujących zaburzenia podobne do schizofrenii wyzdrowiało w przeciągu 4 miesięcy i pozostało zdrowych przez kolejne 2 lata. Badania przeprowadzone w Kalifornii i Finlandii prezentują dowody wskazujące na to, że stosowanie leków nie jest niezbędne dla dobrego rezultatu pierwszych epizodów zaburzeń podobnych do schizofrenii. Podawanie leków, kiedy tylko pojawiać się zaczną symptomy, może spowodować, że u pacjenta wystąpi zamiast krótkotrwałej psychozy, długotrwała kariera chorego psychicznie. Istnieje ryzyko, że zwiększenie rozpoznawalności umiarkowanych i wczesnych psychoz, może skutkować kierowaniem do opieki psychiatrycznej osób, które w innych okolicznościach nie byłyby leczone, lub po prostu nie wymagają leczenia psychiatrycznego. Znane są badania przesiewowe nad rozpowszechnieniem i leczeniem schizofrenii pokazujące, że wiele osób cierpiących na zaburzenia psychotyczne, nie podlega leczeniu. Z pewnością zwiększenie wykrywania i leczenia przyniesie korzyści łagodniejszym przypadkom psychozy, które obecnie nie są rozpoznawane. Może się to okazać trafne szczególnie w przypadku koncepcji, zgodnie z którą leczenie psychoz z dobrą prognozą lekami przeciwpsychotycznymi może pogorszyć stan pacjenta odpowiednio do ryzyka objawów z odbicia w czasie odstawiania leków.

Rozpoczęcie leczenia zanim wystąpi psychoza

Interwencje medyczne przed wystąpieniem psychozy opierają się na stosowaniu metod przewidujących ryzyko wystąpienie psychozy. Narzędzie przesiewowe do wskazywania osób zagrożonych psychozą, opracowane przez McGregory’ego, z 80% dokładnością przewiduje wystąpienie schizofrenii w grupach klinicznych. Podobnie jak inne tego typu narzędzia, nie jest ono wolne od ograniczeń w rozpoznawaniu bliskiego ryzyka psychozy w rutynowym stosowaniu. Przede wszystkim 80% wskazań psychozy zostało osiągniętych w drodze analizy post hoc pozycji kwestionariusza, co jest słabym wskaźnikiem. Niemniej jednak w badanej przez McGregory’ego populacji, u 35% osób rozwinęła się w ciągu roku psychoza. Inny problem z omawianym narzędziem przesiewowym polega na tym, że wykrywa osoby z symptomami quasi-psychotycznymi, chwilowymi objawami psychotycznymi oraz osłabionym funkcjonowaniem, przez co wybiera osoby, które już są na krawędzi psychozy. W jednym z badań stosującym narzędzie przesiewowe, aż u 40% pacjentów rozwinęła się psychoza w przeciągu 6 miesięcy, a u niektórych nawet w ciągu miesiąca. R. Werner stawia pytanie, jaka jest reprezentatywność tej grupy dla populacji znajdującej się w zasięgu ryzyka, jeżeli prewencyjne zastosowanie narzędzia wykrywa osoby, u których w przeciągu tygodni rozwinie się psychoza? W takiej sytuacji prawdopodobieństwo wykrycia ryzyka zachorowania w populacji ogólnej staje się bardzo nikłe.

Istnieje wiele interwencji, które mogą mieć działanie prewencyjne w zakresie wystąpienia schizofrenii w przypadkach wysokiego ryzyka. Proponowane podejścia obejmują leki anty-psychotyczne, trening umiejętności społecznych, interwencje rodzinne, restrukturyzacja stylu życia, czy trening umiejętności radzenia sobie. Powstaje pytanie, czy powinno się przepisywać leki anty-psychotyczne osobie bez objawów psychozy? I jak dużą krzywdę wyrządzi się ludziom, u których nigdy nie rozwinie się psychoza, gdy poinformuje się ich, że znajdują się w ryzyku wystąpienia schizofrenii, potrzebują leczenia, a także muszą zrewidować swoje życiowe cele?
W pewnym badaniu na temat leczenia przed wystąpieniem psychozy, 31 pacjentów zostało zakwalifikowanych do leczenia prewencyjnego i przyjmowało niską dawkę risperidonu oraz uczestniczyło w terapii behawioralno-poznawczej. Natomiast 28 osób zostało zakwalifikowanych do uczestniczenia w psychoterapii wspierającej ( grupa kontrolna). Zaledwie u 3 spośród 31 osób wystąpiła psychoza po 6 miesiącach, natomiast 10 osób spośród 28 zachorowało. Przy analizie tych rezultatów należy wziąć pod uwagę, że 3 osoby przyjmowały risperidon bez poprawy, 21 osób dowiedziało się, że grozi im schizofrenia, choć nie znajdowało się w zasięgu ryzyka zachorowania i niepotrzebnie przyjmowało risperidon. Można się zastanowić, jak długo osoby w grupie kontrolnej powinny przyjmować leki? Dla trzech czwartych w tej grupie osób farmakoterapia jest zbędna, ale nie wiadomo dokładnie, dla których.

Specjaliści w zakresie prewencji stawiają wiele pytań mających znaleźć odpowiedź na pytanie, czy program przesiewowy wyrządzi więcej szkody, czy pożytku. Można się zastanawiać, czy cierpienie spowodowane chorobą nakazuje badania przesiewowe? Czy istnieje skuteczne narzędzie przesiewowe, czy program objąłby osoby, które odniosą korzyść, czy system opieki stać na ten program? Z perspektywy osób chorujących na schizofrenię zapewne warto stosować badania prognostyczne. R. Warner z kolei zdaje się uważać, że stosowanie interwencji medycznych zanim wystąpią objawy choroby jest ryzykowne. Natomiast stosowanie leczenia po wystąpieniu ewidentnych objawów choroby, również nie przynosi oczekiwanych korzyści. Pozostaje otwartym pytanie, czy bardziej wskazane jest leczenie „na wszelki wypadek” osób, którym grozi psychoza, choć nie musi się ona ujawnić, czy też wprowadzanie farmakoterapii przy pierwszych symptomach psychozy.

(0)
Reklama
Komentarze