Zaloguj
Reklama

Przewlekły idiopatyczny ból okolicy ust: aspekty psychospołeczne

Przewlekły idiopatyczny ból okolicy ust: aspekty psychospołeczne
Fot. ojoimages
(5)

Artykuł z ostatniego wydania Current Medical Literature Psychiatria. Wydawnictwo Borgis.

Artykuł redakcyjny
Current Medical Literature >Psychiatria< zeszyt 11
tom 4, nr 1/2002

Wydawnictwo BORGIS






C Feinmann
Eastman Dental Institute, London, UK

Wprowadzenie

Termin „przewlekły idiopatyczny ból okolicy ust” jest używany na określenie grupy zaburzeń obejmujących całe usta i twarz. Objawem tych zaburzeń jest z reguły stały tępy ból, z okresowymi ostrymi pogorszeniami, obejmujący głównie stawy, mięśnie żwacze, szczękę oraz żuchwę. Ból może występować obustronnie i często trwa przez wiele lat zanim chory zwróci się o pomoc do lekarza. Leki przeciwbólowe są najczęściej nieskuteczne. Zdarza się także, że ból dotyczy głównie zębów, wówczas chorzy mają za sobą najczęściej nieodpowiednie leczenie stomatologiczne, w tym także ekstrakcję zębów; u wielu pacjentów dolegliwości mają charakter nawracający (tab. 1).
Chorzy często wiążą występowanie dolegliwości z takimi wydarzeniami jak zabiegi stomatologiczne lub niewielkie urazy, stąd też sugerowano, że przyczyną występowania przewlekłego idiopatycznego bólu okolicy ust może być przerwanie dopływu bodźców nerwowych lub ośrodkowe zwiększenie wrażliwości na ból. Ośrodkowe zwiększenie wrażliwości na ból zostało po raz pierwszy opisane u zwierząt, po zwiększeniu dopływu bodźców nocyceptywnych do rdzenia kręgowego, a następnie wykazano, że objaw taki występuje również u ludzi – jego przyczyną jest zwiększenie pobudliwości błony neuronalnej grzbietowej części rogu po uszkodzeniu nerwu lub tkanki. Z przewlekłym bólem twarzy wiąże się zwykle występowanie depresji, ale jest to raczej reakcja na ból niż jego przyczyna.
linkAutorDChorzy mogą się skarżyć na bóle, trzeszczenie lub zablokowanie stawu skroniowo-?żuchwowego i otaczających go mięśni, bóle twarzy, oczu, policzków lub kości, a także różnego rodzaju pieczenia języka i dziąseł. Niestety na szczegółowy opis zaburzeń i podejmowane decyzje terapeutyczne większy wpływ ma przygotowanie zawodowe osoby badającej chorego, niż przypuszczalna etiologia bólu. Na przykład chirurg szczękowy może uznać, że przyczyną bólu jest położenie chrząstki skroniowo-żuchwowej, podczas gdy otorynolaryngolog może być przekonany do słuszności przedstawionej w roku 1911 koncepcji Costensa, zgodnie z którą przyczyną bólu miałaby być utrata tylnych zębów i w związku z tym należy skierować chorego do chirurga szczękowego. Wielu stomatologów ogólnych jest przekonanych, że przyczyną zespołów bólowych jest brak idealnego zwarcia lub jakaś choroba zębów wymagająca leczenia; w efekcie u pac-jentów wykonuje się szereg zbędnych badań i przeprowadza niepotrzebne zabiegi lecznicze.
Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia zaleca zachowawcze leczenie przewlekłego idiopatycznego bólu okolicy ust (1). Forssell i wsp. wykazali, że nieskuteczne jest w tym przypadku leczenie ortodontyczne (2). Wpływ urazów obwodowych, takich jak ekstrakcja zęba, na sensytyzację ośrodkową sprawia, że trudno jest ocenić wpływ czynników psychospołecznych na ujawnienie się tego rodzaju zaburzeń. Należy brać pod uwagę prawdziwą złość, którą odczuwają chorzy w związku ze stosowanymi u nich do tej pory metodami leczenia i przed zaproponowaniem kolejnej terapii starać się wyjaśnić związek między obwodową i ośrodkową percepcją bólu.

Przewlekłe objawy somatyczne

Przewlekłe objawy stanowią poważne wyzwanie dla lekarzy. W Wielkiej Brytanii problemy tego typu są przyczyną co najmniej 20% wizyt u lekarza domowego i 35% pierwszorazowych skierowań do szpitala. Bridges i Goldberg wykazali, że jedna trzecia objawów z którymi chorzy zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu utrzymuje się przewlekle i może być przyczyną dyskomfortu i niesprawności (3). Odzwierciedleniem tej sytuacji są wizyty u lekarzy drugiego i trzeciego kontaktu. Kroenke i Mangelsdorff przeprowadzili retrospektywny przegląd dokumentacji medycznej pacjentów ambulatoryjnych z dolegliwościami somatycznymi, obejmujący okres ponad 3 lat i stwierdzili, że rozpoznanie zaburzenia organicznego ustalono u mniej niż 2% chorych (4). Von Korff i wsp. wykazali, że chorzy z przewlekłym bólem okolicy ust częściej byli osobami chorowitymi w dzieciństwie, lub doświadczali choroby innego członka rodziny, częściej relacjonowali nadużywanie fizyczne, a występowanie bólu było u nich związane z większym poziomem depresji, lęku i fobii (5). Brak właściwej opieki w okresie dzieciństwa oraz pochodzące z tego okresu doświadczenia związane z chorobą własną lub innego członka rodziny mogą być przyczyną tego, że u osoby dorosłej przeżywanie stresu łączy się z zaniżoną samooceną, niewłaściwymi przekonaniami dotyczącymi zdrowia i nadmierną koncentracją na objawach somatycznych takich jak ból (6). Z kolei niewłaściwe decyzje lekarzy, negatywna reakcja rodziny pacjenta na jego problemy oraz długotrwały stres mogą być przyczyną przewlekłego utrzymywania się zaburzeń. Obecnie w Wielkiej Brytanii, zgodnie ze stanowiskiem Medical Research Council, uważa się za przewlekłe takie problemy zdrowotne, które utrzymują się dłużej niż trzy miesiące. Le Resche wykazał, że przewlekły ból w okolicy twarzy jest silnie związany z występowaniem depresji, lęku, objawów somatyzacyjnych, częstym korzystaniem z opieki zdrowotnej w okresie przed wystąpieniem bólu i bólami przewlekłymi dotyczącymi innych części ciała, natomiast mniej wyraźny jest związek z objawami somatycznymi występującymi przed wystąpieniem zaburzeń (7). Podczas planowania leczenia istotne jest ustalenie psychospołecznego podłoża zaburzeń, aby zapobiec niepotrzebnym interwencjom medycznym.
Zdaniem Wesseley’a i wsp. etykieta diagnostyczna jaką otrzyma pacjent zależy w dużym stopniu od tego, do jakiego specjalisty zostanie skierowany, autorzy ci uważają, że symptomatologia wielu zespołów w rzeczywistości nie wykazuje znacznych różnic (8). Według Wesley’a właściwe w ustalaniu rozpoznania jest podejście wieloosiowe, biorące pod uwagę liczbę objawów, czas ich trwania, związane z nimi zaburzenia nastroju, okoliczności z którymi chory wiąże swoje dolegliwości i możliwą do zidentyfikowania patologię (organiczną). System taki pozwala na łączne rozpatrywanie objawów czynnościowych, rozwój strategii terapeutycznych i chroni pacjentów przed niewłaściwymi działaniami wąskich specjalistów pracujących bez porozumienia ze sobą. Zdaniem Salmona i wsp. chorym należy przystępnie wyjaśnić przyczyny ich dolegliwości, zachęcić do działań samopomocowych, przedstawić jasne cele leczenia i plan wizyt kontrolnych lub konsultacji (9). Autorzy podkreślają znaczenie uwzględniania zagadnień psychologicznych i społecznych, uważają, że lekarze muszą przejawiać empatię, wyjaśniać zasady prowadzenia chorego i oceniać jego przekonania zdrowotne. Podejście to przypomina przedstawiony wcześniej model Goldberga, polegający na zmianie atrybucji, który zakłada, że chorzy, czując się zrozumiani, przestają się koncentrować na bólu, a w zamian za to poświęcają więcej uwagi emocjonalnym przyczynom swoich dolegliwości (10). Osiągnięcie tego celu wymaga od lekarza zebrania pełnej historii choroby, udzielenia odpowiedzi na pytania pacjenta dotyczące jego sytuacji zdrowotnej, wyjaśnienia natury skarg, zbadania czynników rodzinnych i społecznych, a także przekonań zdrowotnych, a przede wszystkim uznania tego, że to co chory mówi jest prawdą.

Ból okolicy ust

Lipton i wsp. wykazali, że 10% populacji Stanów Zjednoczonych cierpi na przewlekłe bóle twarzy (11). Zaburzenia występują częściej u kobiet niż u mężczyzn, co doprowadziło część naukowców do wniosku, że istotną rolę odgrywają czynniki hormonalne, choć nie ma zbyt wielu dowodów wskazujących na słuszność takiego przypuszczenia (7). Zachodzi wyraźny związek między poziomem stresu, depresją, lękiem i innymi wydarzeniami życiowymi, a bólem twarzy. Jest to jedna z wielu skarg bólowych o charakterze uogólnionym (12). W rzeczywistości zdarza się, że chorzy z bólem twarzy zgłaszają się do lekarzy różnych specjalności skarżąc się na takie dolegliwości jak zespół drażliwego jelita lub przewlekłe bóle pleców, część z nich przyjmuje leki przeciwdepresyjne z powodu występowania dolegliwości bólowych. Ważne jest ustalenie dokładnego rozpoznania bez wykonywania nadmiernej ilości badań diagnostycznych, ponieważ mogą one być frustrujące zarówno dla chorych jak i dla lekarzy.
Do metod leczenia o udowodnionej skuteczności należą: farmakoterapia lekami przeciwdepresyjnymi, terapia poznawcza, hipnoza i relaksacja (tab. 2). Feinmann i wsp. przeprowadzili porównanie skuteczności dotiepiny i placebo w grupie 93 chorych. Badanie trwało 9 tygodni. Stwierdzono, że ból ustąpił u 71% osób leczonych dotiepiną i 46% przyjmujących placebo (13). Odstawienie leku po 6 miesiącach spowodowało nawrót objawów u części pacjentów. Harrison i wsp. leczyli 181 chorych za pomocą fluoksetyny lub stosując terapię poznawczo-behawioralną (CBT) nastawioną na problem bólu twarzy. Autorzy stwierdzili, że fluoksetyna pozwala na zmniejszenie nasilenia objawów po 3 miesiącach stosowania, a CBT zwiększa kontrolę nad bólem w porównaniu z placebo (14). Poprawa utrzymywała się po odstawieniu leku lub zakończeniu CBT. Ponieważ skuteczność wszystkich leków przeciwdepresyjnych jest porównywalna, decyzja o tym czy zastosować trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny czy lek hamujący zwrotny wychwyt serotoniny, zależy od profilu działań niepożądanych. Ogólnie, tak jak w przypadku terapii depresji należy kontynuować podawanie leku przez co najmniej 6 miesięcy w celu utrwalenia poprawy. Skuteczność leków przeciwdepresyjnych nie jest związana z ich działaniem na obniżony nastrój, a raczej z ośrodkowym efektem przeciwbólowym.
Koutanji stwierdził, że skutecznymi metodami leczenia bólu są relaksacja i hipnoza, choć w tym badaniu nie uwzględniono grupy kontrolnej placebo (15). Do osób, które gorzej reagują na leczenie należą chorzy, u których nie występuje lęk i którzy zgłaszają objawy somatyczne – tzn. tacy, którzy utrzymują, że ich ból ma przyczyny somatyczne, pacjenci, którzy ujawniają dysfunkcjonalne przekonania dotyczące zdrowia, ci, którzy w przeszłości przebyli wiele nieskutecznych zabiegów chirurgicznych oraz osoby, u których wystąpienie bólu nie było poprzedzone istotnymi wydarzeniami życiowymi. Są dowody wskazujące na to, że te osoby dobrze reagują na intensywną psychoterapię i długotrwałą CBT. Turner i wsp. wykazali, że fizyczne i psychiczne funkcjonowanie chorych z przewlekłym, upośledzającym bólem stawu skroniowo-żuchwowego jest istotnie związane z ich przekonaniami zdrowotnymi. Autorzy wykazali w szczególności, że uchronienie pacjentów przed katastroficzną wizją choroby, to znaczy przekonaniem, że dolegliwości nigdy nie ustąpią, ma zasadnicze znaczenie dla kontroli bólu (16).

Wnioski

Przewlekły ból twarzy jest częstą dolegliwością. Ze względu na lokalizację dolegliwości, a także trudne do usunięcia czynniki organiczne i psychologiczne związane z procesem somatyzacji, skuteczne leczenie tego typu zaburzeń jest trudne. Nie ma specjalności medycznej, w której zakres wchodziłoby szkolenie niezbędne do przeprowadzenia rozpoznania różnicowego i leczenia bólów tego rodzaju, stąd też zachodzi potrzeba tworzenia ośrodków multidyscyplinarnych i prowadzenia specjalnych treningów w celu rozwiązania złożonych problemów psychospołecznych związanych z przewlekłym bólem twarzy.
(5)
Reklama
Komentarze