Zaloguj
Reklama

Schizofrenia i nadużywanie substancji psychoaktywnych - problemy lecznicze

Schizofrenia i nadużywanie substancji psychoaktywnych - problemy lecznicze
Fot. ojoimages
(5)

Nadużywanie substancji psychoaktywnych przez chorych na schizofrenię wpływa niekorzystnie na przebieg psychozy. Do najważniejszych następstw zalicza się wcześniejszy początek schizofrenii, częstsze nawroty, gorsze funkcjonowanie, brak współdziałania w leczeniu, oporność na leczenie...

Artykuł pochodzi z czasopisma Wiadomości Psychiatryczne
Wydawnictwo Urban&Partners Wrocław

Streszczenie
Nadużywanie substancji psychoaktywnych przez chorych na schizofrenię wpływa niekorzystnie na przebieg psychozy. Do najważniejszych następstw zalicza się wcześniejszy początek schizofrenii, częstsze nawroty, gorsze funkcjonowanie, brak współdziałania w leczeniu, oporność na leczenie przeciwpsychotyczne, częstsze występowanie późnych dyskinez, większą skłonność do aktów przemocy i większe narażenie na infekcje wirusem HIV. Odrębnego znaczenia nabierają te czynniki u kobiet, u których ryzyko związane z ich wystąpieniem jest większe i wykazują swoją specyfikę. Objawy negatywne i poznawcze mogą znacznie utrudniać leczenie uzależnienia. Przedstawiono najważniejsze różnice między tradycyjnym i zintegrowanym modelem leczenia chorych z podwójną diagnozą.

Słowa kluczowe: schizofrenia, nadużywanie substancji psychoaktywnych, leczenie

Summary
Substance abuse among people with schizophrenia is characterized by special features. Patients are at increased risk of earlier onset of schizophrenia, relapse of psychosis, tardive dyskinesia, antypsychotics refractory symptoms, social impairment, violent acts and HIV infections. Substance abusing women with schizophrenia have gender specific problems and are more vulnerable to a number of above outcomes. Treatment approaches of dependence is largely complicated by negative and cognitive syndromes. Some basic differences between traditional and integrated model of therapy are presented.
Key words: schizophrenia, substance abuse, treatment


Nadużywanie substancji psychoaktywnych przez pacjentów chorych na schizofrenię jest jedną z poważnych trudności, na jakie napotykają systemy lecznictwa psychiatrycznego. W schizofrenii wyraźnie większe jest ryzyko współwystępowania uzależnień i/lub nadużywania substancji psychoaktywnych. W Polsce nie przeprowadzono badań epidemiologicznych współwystępowania tych dwóch zaburzeń. Za najbardziej poprawne metodologicznie uważa się badania Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego USA (Epidemiological Catchment Area – ECA). Częstość występowania uzależnień lub nadużywania substancji psychoaktywnych w populacji ogólnej wynosiła 17%. Ocenia się, że wśród chorych na schizofrenię około 50% w ciągu swego życia nadużywało związków psychoaktywnych [26], natomiast rozpowszechnienie nadużywania aktualnego lub w ostatnim okresie sięga w niektórych populacjach do 65% [22].

Specyfika nadużywania i uzależnień u chorych na schizofrenię

Uzależnienie i nadużywanie substancji psychoaktywnych u chorych na schizofrenię cechuje się odrębnością. Główna różnica polega na wzmożonej podatności chorych na działanie substancji psychoaktywnych [23]. Składa się na to kilka ważnych przyczyn. Po pierwsze: spożycie nawet małej ilości alkoholu lub narkotyków wpływa niekorzystnie na stan psychiczny (zaostrzenia i nawroty choroby) oraz na przystosowanie psychospołeczne (zaburzenia zachowania i relacji, nieumiejętność gospodarowania pieniędzmi, bezdomność) [11]. Po drugie: u chorych na schizofrenię stosunkowo rzadziej występują fizjologiczne objawy uzależnienia [9], wolniej dochodzi do powstawania medycznych następstw nadużywania i uzależnienia [28]. Wśród chorych na schizofrenię cechujących się umiarkowanym przyjmowaniem alkoholu i narkotyków, tylko u 5% nie obserwuje się negatywnych następstw klinicznych. Ponadto względnie wysoka liczba chorych (około 50%) wybiera abstynencję [10]. Wszystkie te dane różnią się od danych charakteryzujących populację ogólną.
Stosowanie związków psychoaktywnych przez chorych na schizofrenię niekorzystnie wpływa na przebieg schorzenia i powoduje wiele trudności leczniczych. Najważniejsze z nich zostały ujęte w tabeli 1.

Niedostateczne współdziałanie w leczeniu bywa poważnym utrudnieniem w skutecznej terapii samej schizofrenii, zaś jeszcze większy problem stanowi ono wśród chorych na schizofrenię nadużywających związków psychoaktywnych. Pristach i Smith [24] badali 42 chorych na schizofrenię, przyjętych na oddział stacjonarny. Spośród nich 57% przyznało, że w miesiącu poprzedzającym przyjęcie na oddział piło alkohol. Zdecydowana większość z nich, bo aż 72%, w okresie przed przyjęciem nie przestrzegało zaleceń medycznych [24].
Nadużywanie substancji psychoaktywnych często współistnieje ze zwiększoną opornością na działanie leków neuroleptycznych. Wcześniejsze – w stosunku do zachorowania na schizofrenię – nadużywanie leków neuroleptycznych wpływa na ich gorszą skuteczność, nawet na wczesnym etapie schorzenia [5]. Związki psychoaktywne nasilają przewodnictwo dopaminergiczne w mózgu, a więc działają przeciwnie do leków neuroleptycznych [18]. W związku z tym większość substancji psychoaktywnych zwiększa ryzyko zaostrzenia objawów [8, 19]. Może to spowodować konieczność podawania większych dawek leków neuroleptycznych (w ekwiwalentach chloropromazyny) chorym na schizofrenię ze współwystępującym uzależnieniem, w porównaniu z chorymi nieuzależnionymi [1].

Odrębne problemy u kobiet

Szczególne trudności występują w leczeniu kobiet chorych na schizofrenię i nadużywających substancji psychoaktywnych. W populacji osób bez zaburzeń psychicznych kobiety kilkakrotnie rzadziej nadużywają tych substancji [21]. Mimo to w po-równaniu z mężczyznami nadużywającymi środków psychoaktywnych, u kobiet znacznie większe jest ryzyko infekcji wirusem HIV, gwałtu, przemocy fizycznej i degradacji w funkcjonowaniu społecznym. W kontekście szybko rosnącej zachorowalności na AIDS wśród kobiet [2], ryzyko zarażenia wirusem HIV jest jeszcze większe u kobiet z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi (chronically mentally ill – stosowany w piśmiennictwie amerykańskim szeroki termin, opisujący najczęściej zaburzenia depresyjne nawracające, zaburzenia afektywne dwubiegunowe i schizofrenię). Ocenia się, że wśród kobiet z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi 42–64% zostaje w ciągu swojego życia ofiarą przemocy, zaś 21–38% ofiarą gwałtu [15, 17]. W porównaniu z chorymi na zaburzenia depresyjne nawracające lub zaburzenia afektywne dwubiegunowe, kobiety cierpiące na schizofrenię i nadużywające substancji psychoaktywnych są bardziej narażone na wymienione wcześniej zagrożenia. Deficyty społeczne, zmniejszona zdolność przetwarzania informacji mogą w jeszcze większym stopniu upośledzać ich zdolność do rozpoznawania niebezpieczeństwa i chronienia się przed nim [2].
Doświadczanie przemocy przez kobiety z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi dodatkowo stawia pytanie dotyczące konieczności dodatkowego rozpoznawania zespołu stresu pourazowego (ang. PTSD). Wyniki przeprowadzonych badań wyraźnie wskazują na częstsze występowanie zespołu stresu pourazowego u kobiet, będących ofiarami gwałtu oraz u tych, które nadużywają substancji psychoaktywnych [13]. Chociaż istnieje bardzo mało badań poświęconych rozpowszechnieniu PTSD wśród kobiet chorych na schizofrenię i przyjmujących substancje psychoaktywne, można przypuszczać, że jest to bardzo znaczący problem.

Przeszkody do przezwyciężenia

Stosunkowo często wśród osób uzależnionych od alkoholu istnieje bardzo mała motywacja do leczenia [29]. Wyróżnia się zwykle trzy przyczyny [7]:
1. Podejmowanie terapii odwykowej ze względu na żądania i naciski otoczenia. Nakłanianie osoby uzależnionej od alkoholu do poddania się kuracji odwykowej wbrew jej wewnętrznym przekonaniom prowadzi do pozornego leczenia.
2. Tendencja do unikania leczenia ze względu na lęk przed terapią, wstyd i obawy przed skutkami społecznymi takiego postępowania.
3. Podważanie trafności rozpoznania i skłonności do zaprzeczania istnienia uzależnienia.

Wśród chorych na schizofrenię i uzależnionych od substancji psychoaktywnych można się spodziewać dodatkowych czynników zmniejszających motywację do podjęcia leczenia. Większość z nich przejawia różnie nasiloną abulię, którą łączy się z obniżonym przewodnictwem dopaminergicznym w korze przedczołowej, istnieniem objawów ubocznych po neuroleptykach i innymi czynnikami psychologicznymi i biologicznymi, przyczyniającymi się do występowania objawów negatywnych. Może to być powodem braku wewnętrznego dążenia do podejmowania złożonych, behawioralnych działań, wiodących do abstynencji [4]. W schizofrenii, takie objawy jak zobojętnienie afektywne lub anhedonia mogą ograniczać zdolność pacjenta do przeżywania przyjemności i pozytywnego wzmocnienia w obliczu braku substancji psychoaktywnych, a także utrudniać dostrzeganie zalet abstynencji. Liczne dane wskazują, że chorzy na schizofrenię potrafią przyswajać sobie różne umiejętności. Jednakże badania przeprowadzone w Zakładzie Rehabilitacji Psychiatrycznej IPiN wskazują, że już po 6 miesiącach od zakończenia oddziaływań terapeutycznych notuje się znaczący spadek wypracowanych umiejętności [20]. Jednym z zasadniczych objawów schizofrenii jest autyzm, którego konsekwencją jest wycofanie społeczne. Chorzy często mają trudności w nawiązywaniu i podtrzymywaniu rozmowy, w sytuacjach wymagających interakcji społecznej nie potrafią osiągnąć swoich celów lub zaspokoić swoich potrzeb. Z tych powodów chorzy na schizofrenię, nadużywający substancji psychoaktywnych, cechują się trudnościami: w nawiązywaniu relacji społecznych z osobami nie przyjmującymi substancji psychoaktywnych w opieraniu się presji stosowania tych substancji rozwijaniu systemu społecznego wsparcia, koniecznego do zmniejszenia nadużywania.
Uwarunkowane biologicznie deficyty poznawcze są jeszcze jedną poważną trudnością do pokonania. Ubytki wyższych czynności poznawczych utrudniają chorym rozpoznawanie dezadaptacyjnych strategii swojego postępowania lub formułowanie realistycznych ocen takich działań. W schizofrenii występuje też słabe wiązanie aktualnej sytuacji z doświadczeniami z przeszłości. Powoduje to trudności w dostrzeganiu następstw nadużywania alkoholu lub narkotyków, a więc niekorzystnie wpływa na modyfikację aktualnych, nieprawidłowych zachowań.
Zdolność oceny ewentualnych „zysków i strat”, w odniesieniu do przyjmowania substancji psychoaktywnych, jest osłabiona przez nieumiejętność rozwiązywania problemów i ograniczenie zdolności myślenia abstrakcyjnego. Motywacja do podjęcia zmiany, przeciwstawianie się naciskom i presji otoczenia ulega wahaniom w czasie u wszystkich osób nadużywających substancji psychoaktywnych. Jednak chorzy na schizofrenię dodatkowo obciążeni są mniejszą zdolnością do właściwego przypominania sobie swoich intencji i zobowiązania do podjęcia zmiany. Deficyty czołowo-skroniowe wiążą się z fenomenem określanym jako „zapominanie o pamiętaniu”(forgeting to remember [3]), które może utrudniać pacjentom przypominanie sobie swojego zobowiązania do zmiany lub wykorzystania umiejętności do radzenia sobie w obliczu odczuwanej pokusy lub pragnienia przyjęcia substancji psychoaktywnych.

Koszty leczenia

Ostatnie zmiany w strukturze służby zdrowia w Polsce przyniosły coraz bardziej widoczne rygorystyczne reguły finansowania placówek psychiatrycznych, stawiając niekiedy pod znakiem zapytania opłacalność usług leczniczych. W tej trudnej sytuacji proces organizowania placówek leczniczych dla chorych na schizofrenię nadużywających substancji psychoaktywnych, prawdopodobnie będzie musiał w znaczącym stopniu oprzeć się na rachunku ekonomicznym. Analiza danych z literatury dostarcza interesujących informacji.
Przedstawiony wykres (ryc. 1) pokazuje roczny koszt tradycyjnego leczenia chorych z podwójną diagnozą, w porównaniu z pacjentami, u których rozpoznano jedynie zaburzenia związane z używaniem związków psychoaktywnych (grupa porównawcza)[16]. Tradycyjny model terapii odnosi się do oddzielnego lecznictwa psychiatrycznego i odwykowego wobec tej samej grupy chorych.
Jak widać, ujawniają się tu dwie tendencje. Po pierwsze: koszty leczenia chorych z przewlekłymi schorzeniami psychicznymi, nadużywających substancji psychoaktywnych były wyższe w odniesieniu do grupy porównawczej. Koszty pozostawały wyższe, bez względu na to, czy były to psychiatryczne placówki stacjonarne, ambulatoryjne czy placówki odwykowe. W większości przypadków było to spowodowane częstszym korzystaniem z tych placówek przez chorych z podwójną diagnozą. Po drugie: koszty leczenia obu grup chorych z upływem czasu ulegały zmniejszeniu, jednak w nieco większym stopniu tendencja ta zaznaczała się wśród chorych z podwójną diagnozą. Warto odnotować, że w grupie osób z podwójną diagnozą koszty leczenia stacjonarnego były konsekwentnie wyższe od leczenia ambulatoryjnego [16].

Tradycyjne formy leczenia

Jedną z trudności napotykanych przez chorych ze schizofrenią nadużywających substancji psychoaktywnych, jest istniejący od bardzo dawna konflikt pomiędzy założeniami opieki psychiatrycznej i odwykowej. Na przykład lecznictwo psychiatryczne nastawione na wyrównywanie zaburzeń psychicznych, z częstym pomijaniem problemów nadużywania środków psychoaktywnych może paradoksalnie sprzyjać dalszemu stosowaniu przez chorych tych substancji psychoaktywnych. Z kolei konfrontacyjne metody leczenia uzależnień oceniane są w tym aspekcie jako wzbudzające poczucie zagrożenia wśród chorych psychicznie. Z powodu tych konfliktów, chorzy ze schizofrenią i uzależnieniami od różnych substancji znajdują się w sytuacji, w której zmuszeni są podejmować to samo leczenie w odrębnych placówkach odwykowych lub psychiatrycznych. W praktyce wyglądało to w ten sposób, że pacjenci byli kierowani na leczenie w ośrodku psychiatrycznym, co warunkowało następnie przyjęcie do ośrodka uzależnień. Chorzy cechowali się słabymi wynikami leczenia w placówkach psychiatrycznych, ponieważ ich nadużywanie lub uzależnienie od substancji psychoaktywnych było słabo rozpoznane albo nieleczone. Z kolei, z programów leczenia odwykowego ta grupa chorych była szybko wypisywana [12]. Podobne rodzaje oferty terapeutycznej mogą powtarzać się w obydwu rodzajach placówek, co może prowadzić do pomijania dużej części problematyki chorego. Sporadycznie podejmowane były próby zintegrowania oddziaływań nastawionych na całość problemów leczniczych występujących u tych osób.

Zintegrowane formy leczenia

W końcu lat 80. w kilku pracach przeglądowych opisano liczne trudności napotykane w tradycyjnie pojętych systemach leczenia chorych z podwójną diagnozą [27]. Stało się to inspiracją do szerokich dyskusji, które zaowocowały ukształtowaniem się koncepcji nowych, zintegrowanych programów obejmujących ofertę psychiatryczna i odwykową, w następstwie czego od połowy lat 80. nastąpił szybki rozwój placówek realizujących takie programy.
Coraz szersze dane z piśmiennictwa wskazują, że zintegrowane i wysoko wyspecjalizowane placówki lecznicze oferują najskuteczniejsze formy leczenia współwystępujących zaburzeń [12]. W toku dalszych badań mogą one okazać się droższe, w porównaniu z tradycyjnymi formami, zaś efekty terapeutyczne mogą być niedostateczne. Jednak w długiej perspektywie czasowej prawdopodobnie okażą się bardziej ekonomiczne ze względu na możliwość zmniejszenia replikacji usług leczniczych wobec tych samych chorych i obniżenia, również pochłaniającej wiele środków, liczby interwencji kryzysowych.


PiŚmiennictwo

01. Batel P.: Addiction and schizophrenia. European Psychiatry 2000,15, 2, 115–122.
02. Bellack A.S., Gearon J.S.: Substance abuse treatment for people with schizophrenia. Addictive Behaviours 1998, 23, 6, 749–766.
03. Bellack A.S., Di Clemente C.C.: Treating substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatric Services 1999, 50, 1, 75–80.
04. Blanchard J.J., Mueser K.T., Bellack A.S.: Anhedonia, positive and negative affect, and social fuctioning in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1998, 24, 3, 413–424.
05. Bowers M., Mazure C., Nelson J.C., Jatlow P.: Psychopatogenic drug use and neuroleptic response. Schizophrenia Bulletin 1990, 16, 1, 81–85.
06. Buckley P.F.: Substance abuse in schizophrenia: a review. Journal of Clinical Psychiatry 1998, 59 (suppl. 3), 26–30.
07. Cibor R.: Motywy podejmowania leczenia odwykowego. Problemy Alkoholizmu 1989, 6, 404, 8–10.
08. Drake R., Osher F., Wallach M.A.: Alcohol use and abuse in schizophrenia: a prospective community study. Journal of Ner-vous and Mental Disease 1989,77, 408–414.
09. Drake R., Osher F., Noordsy D., Hurtbut S., Teague G., Beaudett M.: Diagnosis of alcohol use disorders in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1990, 16, 1, 57–67.
10. Drake R.E., Wallach M.A.: Moderate drinking among people with severe mental illness. Hospital and Community Psychiatry 1993, 44, 780–782.
11. Drake R.E., Brunette M.F., Mueser K.T.: Substance use disorder and social functioning in schizophrenia. [w:] K.T. Muser, N. Tarrier (red.): Handbook of social functioning in schizo- phrenia. Allyn and Bacon, Boston 1998, 280–289.
12. Drake R., Mueser K.: Psychosocial approaches to dual diagnosis. Schizophrenia Bulletin 2000, 26, 1, 105–118.
13. Fullilove M.T., Fullilove R.E.: Post-traumatic stress disorder in women recovering from substance abuse. [w:] S. Friedman (red.): Anxiety disorders among African-American. Springer, New York 1994.
14. Gaebel W.: Towards non-compliance: the role of psychoeducation and new antipsychotics. International Journal of Clinical Psychopharmacology 1997, 12, suppl.1, S37–S42.
15. Goodman L., Dutton M.A., Harris M.: Episodically homeless women with seroius mental illnesses. American Journal of Ortopsychiatry 1995, 65, 468–476.
16. Hoff R., Rosenheck R.: The cost of treating substance abuse with and without comorbid psychiatric disorders. Psychiatric Services 1999, 10, 1309–1315.
17. Jacobson A.: Physical and sexual assault history among psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry 1989, 146, 755–758.
18. Koob G.F.: Drug of abuse: anatomy, pharmacology and function of rewards pathways. Trends of Pharmacological Science 1992, 13, 177–184.
19. Kosten T.R., Ziedonis D.M.: Substance abuse and schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1997, 23, 181–186.
20. Meder J.: Farmakoterapia i inne formy leczenia przewlekłej schizofrenii. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1997, 6, supl. 2, (5) 39–46.
21. Mueser K.T., Yarnold P., Bellack A., Levinson D., Singh H., Kee K., Morrison R.: Prevelance of substance abuse in schizophrenia – demographic and clinical correlates. Schizophrenia Bulletin 1990, 16, 1, 31–51.
22. Mueser K.T., Yarnold P., Bellack A.: Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica 1992, 85, 48–55.
23. Mueser K.T., Drake R.E., Wallach M.A.: Dual diagnosis: a review of ethiological theories. Addictive Behaviours 1998, 23, 717–734.
24. Pristach C., Smith C.: Medication compliance and substance abuse among schizophrenic patients. Hospital and Community Psychiatry 1990, 41, 1345–1348.
25. Purdon S.: Cognitive improvement in schizophrenia with novel antipsychotic medications. Schizophrenia Research 1999, suppl. 35, S51–S60.
26. Regier D.A., Farmer M.E, Rae D.S., Cocke B.Z., Keith S.J., Judd L.L., Goodwin F.K.: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from epidemiologic catchment area study. Journal of American Medical Association 1990, 264, 2511–2518.
27. Ridgely M.S., Goldman H.H., Willenbring M.: Barriers to the care of persons with dual diagnoses. Schizophrenia Bulletin 1990,16, 1, 123–132.
28. Wolford G., Rosenberg S., Oxman T., Drake R.E., Mueser K.T., Hoffman D., Vidaver R.: Evaluating existing methods for detecting substance use disorder in persons with severe mental illness. Psychology of Adictive Behaviours 1999, 13, 313–326.
29. Woronowicz B.: Wybrane zagadnienia diagnozy i leczenia zespołu uzależnienia od alkoholu. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1999, 8, 1, 113–122.
(5)
Reklama
Komentarze