Serwisy Medforum
Reklama

Sezonowe zaburzenia afektywne – teoria i praktyka

Sezonowe zaburzenia afektywne – teoria i praktyka
Fot. ojoimages
(5)

Sezonowe zaburzenia afektywne są sztandarową jednostką psychiatryczną, w której podkreśla się udział rytmów biologicznych. W większości SZA ptrzebiega pod postacią dwubiegunowych zaburzeń afektywnych typu II

Rytm wewnętrzny
Wiele procesów w organizmie człowieka przebiega rytmicznie. Przykładowo o godz. 15 sprawność ruchowa oraz wrażliwość na bodźce osiągają najwyższą wartość; o godz. 16 największe są: akcja serca, ciśnienie krwi i temperatura ciała; o godz. 18 nerki produkują najwięcej moczu; o 2 w nocy maksymalne jest stężenie hormonu wzrostu – somatotropiny w surowicy krwi; o 6 zwiększa się stężenie hormonu nadnerczy - kortyzolu w surowicy krwi, maleje za to stężenie hormonu szyszynki - melatoniny a wyspy trzustkowe produkują najmniejsze porcje insuliny w ciągu dnia.
Poznanie roli, jaką rytm okołodobowy odgrywa w życiu człowieka może pomóc w leczeniu zaburzeń, w których dochodzi do jego desynchronizacji.

Zegar biologiczny
Dzienno-nocny cykl aktywności człowieka zwany też rytmem okołodobowym lub zegarem biologicznym jest wrodzoną funkcją organizmu. Jest on kontrolowany przez samonapędzający się czasomierz genetyczny. Jego działanie zostało najlepiej poznane u muszki owocowej; późniejsze badania pokazały, iż podobny mechanizm genetyczny reguluje rytm okołodobowy w całym królestwie zwierząt.
Działanie zegara biologicznego opiera się na aktywności czterech genów zwanych per (ang. period), tim (ang. timeless), cycle i clock. Białka kodowane przez te geny są wytwarzane cyklicznie i pozostają względem siebie w sprzężeniu zwrotnym.
Udowodniono, że geny PER i TIM (nazwy genów u człowieka pisane sa dużymi litarami) są także aktywne w komórkach nerwowych jądra skrzyżowania w podwzgórzu mózgu człowieka; struktura ta jest centralnym nadawcą rytmów biologicznych.
Genetyczny mechanizm zegara biologicznego wydaje się działać w różnych komórkach organizmu. Nieco drastycznym przykładem jest cykliczna produkcja białek kodowanych przez geny zegara biologicznego w komórkach muszki owocowej po dekapitacji.
U człowieka wyznaczono eksperymentalnie długość rytmu okołodobowego. Wynosi ona 24 godziny i 18 minut. Jak pokazały doświadczenia okres ten jest niezależny od eksperymentalnie zmienionej długości doby. Aby zgrać rytm snu i czuwania organizmu z cyklem dzień-noc występującym w przyrodzie wskazówki zegara biologicznego są synchronizowane przez naturalne światło słoneczne.
Niedogodną konsekwencją synchronizacji rytmu okołodobowego z rytmem dzień-noc jest zjawisko zwane z angielska jet lag (tłumaczone czasem jako zespół pilota odrzutowego). Jest to zaburzenie funkcjonowania organizmu spowodowane szybką zmianą strefy czasowej, najczęściej po locie samolotem. Objawy to m.in. senność i brak apetytu w czasie dnia oraz brak snu nocnego. Fizjologiczna resynchronizacja rytmu biologicznego może trwać kilka dni.
Zaburzenia w działaniu zegara biologicznego mają miejsce w wielu zaburzeniach psychicznych.


Zaburzenia afektywne
Zaburzenia afektywne to duża i niejednorodna grupa schorzeń. Zalicza się do niej zaburzenia, których elementami są objawy epizodu depresyjnego, maniakalnego, hipomaniakalnego lub mieszanego. Schorzenia te różnią się również nasileniem i czasem trwania. Jednym z niedawno opisanych zaburzeń afektywnych są sezonowe zaburzenia afektywne (SZA).
Sezonowe zaburzenia afektywne są sztandarową jednostką psychiatryczną, w której podkreśla się udział rytmów biologicznych. W większości SZA ptrzebiega pod postacią dwubiegunowych zaburzeń afektywnych typu II.

W rozpoznawaniu SZA przydatne są następujące kryteria (wg. ICD 10):
- trzy lub więcej epizodów zaburzeń nastroju z początkiem w ciągu określonej pory roku w ciągu kolejnych trzech lub więcej lat, zaburzeniami afektywnymi mogą być zarówno zaburzenia hipomaniakalne, maniakalne, jak i depresyjne.
- ustąpienie objawów ma miejsce w określonej porze roku.
- w całkowitym obrazie choroby liczba epizodów sezonowych przewyższa liczbę epizodów niesezonowych.
Wg DSM IV do rozpoznania SZA wystarczą dwa kolejne sezony z nawrotami choroby.
Wśród objawów depresyjnych w przebiegu SZA charakterystyczne są: wzmożona senność, brak energii, zmęczenie, zwiększony apetyt na węglowodany oraz przyrost masy ciała.
Częstość SZA w populacji dochodzi nawet do 10 %, natomiast w populacji osób chorujących na depresję rozpowszechnienie wynosi ok. 20 %. SZA ma prawdopodobnie tło dziedziczne. Trzykrotnie częściej chorują kobiety; po 55 roku życia zaburzenie to występuje rzadko. Interesujące jest, iż częstość występowania SZA rośnie wraz z szerokością geograficzną. Wydaję się to byś związane z malejącą w kierunku biegunów ziemskich liczbą dni słonecznych w ciągu roku, i skracaniem się długości jasnego dnia (czyli fotoperiodu).

Rozważa się trzy główne patomechanizmy SZA.

- Mechanizm 1
Zaburzenia w zakresie fotoreceptorów siatkówki polegające na deficycie ich czynności – tzw. hipoteza zliczania fotonów (ang. photon counting hypothesis).
- Mechanizm 2
Zaburzenie neuroendokrynologiczne. Podstawowe założenie tej hipotezy mówi, iż melatonina jest hormonem odpowiedzialnym za rytm okołodobowy. Założenie to budzi jednak wiele kontrowersji.
- Mechanizm 3
Zaburzenie fazy endogennego rytmu snu i czuwania. Obecnie uważa się, że hipoteza opóźnienia fazy zegara biologicznego jest najbardziej prawdopodobna w patogenezie SZA.

Z punktu widzenia neurofizjologii mózgu wydaje się, iż zaburzenia dotyczące neuroprzekaźnika serotoniny są odpowiedzialne za występowanie SZA.
Sezonowe zaburzenia afektywne są oporne na leczenie zwykłymi lekami przeciwdepresyjnymi ! W pewnych przypadkach skuteczne mogą być selektywne inhibitory transportera dla serotoniny. Formą leczenie SZA z wyboru jest leczenie światłem widzialnym.
Innym zaburzeniem afektywnym, w którym psychiatria dopatruje się powiązań z dysfunkcją zegara biologicznego, są krótkotrwałe zaburzenia afektywne. Jednostkę tą rozpoznajemy gdy epizody depresyjne trwają krótko, zwykle 2 – 3 dni (nie dłużej jednak niż dwa tygodnie), a w ciągu roku epizody te występują przynajmniej raz w miesiącu. Wykazano, iż zaburzenie to występuje częściej na przełomie jesieni i zimy.
W zaburzeniach depresyjnych bez sezonowego charakteru występowania obserwuje się dobowe wahania nastroju. Do tzw. zespołu somatycznego w zaburzeniach depresyjnych należy m.in. silniejsze obniżenie nastroju w godzinach porannych.

Inne zaburzenia psychiatryczne związane z rytmami biologicznymi
Zaburzenia snu w prosty sposób związane są okołodobowym rytmem snu i czuwania. Przewlekłe zaburzenia snu (tzn. trwające dłużej niż miesiąc) są dużym problemem zwłaszcza w grupie ludzi starszych. Ponad połowa populacji powyżej 65 roku życia cierpi na to schorzenie, czego konsekwencją jest nadużywanie środków nasennych przy ich niskiej skuteczności w tej grupie wiekowej.
Jak wykazały badania leczenie zaburzeń snu światłem szczególnie w populacji osób starszych wydłuża czas snu nocnego i zwiększa jego efektywność.
Z rytmami biologicznymi związane są czynności popędowe człowieka. Istnienie takiej zależności postuluje się w przypadku zaburzeń łaknienia tj. bulimii i anoreksji. Istotną rolę w patogenezie bulimii odgrywają zaburzenia przekaźnictwa w układzie serotoninergicznym.
Zespół przedmiesiączkowy oraz przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne są przykładem zaburzeń związanych zarówno z zaburzeniami rytmów biologicznych jak i dysfunkcją w układzie serotoninergicznym.
Interesujące są również doniesienia o skuteczności leczenia światłem w niepokoju ruchowym występującym w zespole otępiennym. Charakterystyczne jest występowanie tego niepokoju w porze zmierzchu (ang. sundowning) i wydaje się być związane z rytmem dobowym.

Fototerapia
Fototerapia czyli leczenie światłem zostało wprowadzone przez N.E. Rosenthal’a w 1984 roku do leczenia SZA. Skuteczność leczenia światłem w SZA potwierdzono niemal we wszystkich przeprowadzonych dotąd badaniach. Terapia światłem wydaję się być również skuteczna, jako leczenie wspomagające w niesezonowych zaburzeniach afektywnych oraz krótkotrwałych, nawracających zaburzeniach depresyjnych.
Zasadą tego leczenia jest resynchronizacja zegara biologicznego człowieka. Światło działając pośrednio na OUN pobudza przekaźnictwo w układzie serotoninergicznym. Fotony mogą wywierać efekt przeciwdepresyjny poprzez drażnienie fotoreceptorów (tj. pręcików i czopków) siatkówki oka. Bodziec pochodzący z siatkówki biegnąc przez nerw wzrokowy stymuluje jądro skrzyżowania, które jak wspomniano, jest u człowieka centralnym nadawcą rytmu biologicznego. Jądro skrzyżowania połączone jest przez połączenia wielonerwowe z szyszynką. Wydzielana przez nią melatonina jest odpowiedzialna za senność i obniżanie się temperatury ciała, które mają miejsce wraz ze zbliżaniem się zmierzchu. Stężenie melatoniny w surowicy krwi jest najwyższe nocą i zwykle maleje około 6 godziny rano.
Wyniki badań przeprowadzonych w populacji osób niewidomych wskazują jednak, że w siatkówce oka występują inne niż pręciki i czopki komórki światłoczułe odpowiedzialne za synchronizację zegara biologicznego.

Leczenie światłem jest skuteczne w szerokim spektrum zaburzeń:

1. Potwierdzona skuteczność:
- sezonowe zaburzenia afektywne
- krótkotrwałe, nawracające zaburzenia depresyjne
- dwubiegunowe zaburzenia afektywne
- depresja atypowa
- zaburzenia snu, zwłaszcza w starszym wieku
- bulimia
- sundowning
- jet lag
- zaburzenia snu związane z pracą zmianową

2. Prawdopodobna skuteczność:
- zespół przedmiesiączkowy
- przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne
- zaburzenia seksualne
- zaburzenia lękowe
- szybszy powrót do zdrowia pacjentów psychiatrycznych

Skuteczność leczenia światłem zależy od czasu ekspozycji na światło i od jego natężenia. Oznacza to, że im większe natężenie światła się stosuje tym krótsze mogą być sesje. Przykładowo przy natężeniu 2 500 luksów sesja fototerpii trwa dwie godziny a przy natężeniu 10 000 luksów wystarczy sesja półgodzinna. W czasie zabiegów pacjent powinien mieć otwarte oczy a źródło światła (lampa do fototerapii) powinno się znajdować w odległości 30-50 cm od oczu. Wykazano lepszy efekt sesji porannych nad wieczornymi; nie wykazano lepszej skuteczności terapii prowadzonej rano i wieczorem nad terapią prowadzoną tylko w godzinach rannych. Zwykle sesje odbywają się między 6-9 rano a długość leczenia światłem waha się od 5-14 dni.

(5)

Autor/autorzy opracowania:

Recenzenci:

  • prof. dr hab.n.med Irena Krupka-Matuszczyk
Reklama
Komentarze