Zaloguj
Reklama

Terapia poznawcza jako wsparcie farmakoterapii w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Terapia poznawcza jako wsparcie farmakoterapii w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych
Fot. Shutterstock
(5)

Punktem wyjścia do istniejących psychologicznych koncepcji ChAD był poznawczy model depresji i manii Beck’a. Omówienie artykułu z British Journal of Psychiatry

Farmakoterapia jest skuteczną metodą leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Równocześnie powszechnie znany jest fakt, że skuteczność leczenia profilaktycznego w praktyce klinicznej jest mniejsza niż uzyskiwana w badaniach klinicznych; część badaczy uważa, że zjawisko to wiąże się z profilem działań niepożądanych leków normotymicznych, zwłaszcza litu. Leczenie litem zapobiega w warunkach klinicznych nawrotom u 25-50% chorych na ChAD i wprowadzenie nowych leków tego stanu istotnie nie zmieniło, choć niektóre badania wskazują na nieco większą skuteczność pochodnych kwasu walproinowego. Od lat osiemdziesiątych kładziony jest większy nacisk na znaczenie stresu w powstawaniu chorób psychicznych, co dało podstawy do rozwoju nowych koncepcji etiologicznych chorób uwzględniających aspekty psychologiczne. Efektem zmiany myślenia jest również rosnące przekonanie o skuteczności terapii, zwłaszcza poznawczo-behawioralnej, w procesie terapeutycznym.
Zagadnieniom roli terapii poznawczej w leczeniu ChAD poświęcony jest artykuł Jana Scott’a zamieszczony w British Journal of Psychiatry.
Pierwsza część pracy dotyczy modeli psychologicznych ChAD. Istniejące teorie psychologiczne nadal pozostają niedostatecznie potwierdzone i nie wyjaśniają w jaki sposób terapia wywiera swój efekt. Punktem wyjścia do istniejących psychologicznych koncepcji ChAD był poznawczy model depresji i manii Beck’a. Nie należy utożsamiać go z empirycznym wyjaśnieniem etiologii zaburzenia, ale traktować jako strukturę pozwalającą zrozumieć psychopatologię oraz w jaki sposób podejście poznawcze i behawioralne ukierunkować na specyficzne objawy i problemy. Według Beck’a nastrój depresyjny jest wzmacniany przez „depresyjny sposób myślenia”. Wraz z obniżaniem nastroju postępuje zmiana myślenia polegająca na widzeniu siebie, swojego otoczenia i swej przyszłości w negatywnym świetle (negatywna triada poznawcza). Kolejnym etapem jest tendencja do wysnuwania niekorzystnych wniosków, odbierania świata w kategoriach wszystko albo nic, uogólniania i obwiniania siebie w sposób nadmierny (cognitive distortions). Konsekwencją obniżonego nastroju i zmian w myśleniu jest wystąpienie przekonań o niemożności działania i co za tym idzie zmian w zachowaniu. Uważa się, że wystąpienie nieprawidłowych przekonań może wiązać się z wydarzeniami życiowymi o szczególnym znaczeniu dla chorego (np. odrzucenie przez osobę znaczącą dla chorego). Opisywany model depresji został potwierdzony w badaniach naukowych, w tym także na niezwykle pomysłowych modelach zwierzęcych.
Model manii Beck’a jest lustrzanym odbiciem modelu depresji, przy czym powstał jako pochodna teorii depresji na podstawie uważnych obserwacji chorych w stanie maniakalnym.
Pomiędzy epizodami choroby chorujący na ChAD, w porównaniu do osób zdrowych, wykazują się większą wrażliwością, większą niestabilnością samooceny, częściej występującymi nieprawidłowymi postawami (oczekiwaniem akceptacji i dążeniem do perfekcji).
Pomimo, że koncepcje Beck’a posiadają znaczenie kliniczne, to jednak tracą na wartości w kontekście dobrze udowodnionych biologicznych aspektów podatności na wystąpienie ChAD. Scott pokrótce omawia zmiany w pierwotnej teorii, których Beck dokonał w związku z nowymi odkryciami.
Teoria Beck’a pozostaje modelem teoretycznym i jest badana, podobnie jak i inne teorie psychologiczne dotyczące ChAD. Pomimo to, należy pamiętać o oczywistych i pragmatycznych powodach dla których terapia poznawcza przynosi efekty w terapii ChAD. Po pierwsze terapia poznawcza posiada wiele cech wspólnych z psychologiczną interwencją krótkoterminową, a po drugie na podstawie obrazu klinicznego można zaproponować model terapii zarówno ogólny jak i szczegółowy, dostosowany do każdego chorego. Praca Scott’a zawiera dodatkowe dane uzasadniające zastosowanie terapii poznawczej w ChAD.
Istotą terapii poznawczej w ChAD jest ułatwienie choremu zaakceptowania choroby i uznania konieczności leczenia, pomoc w rozpoznawaniu i radzeniu sobie ze stresorami psychospołecznymi, poprawa współpracy w farmakoterapii, nauka radzenia sobie z depresją i hipomanią, nauka wczesnego rozpoznawania objawów nawrotu i technik zapobiegania, identyfikacja i modyfikacja automatycznego, negatywnego myślenia i wynikających z niego nieprawidłowych przekonań.
Terapia powinna składać się z 20 sesji, przy czym pierwsze 15 powinno odbyć się w odstępach tygodniowych, natomiast kolejne z malejącą częstością. po fazie aktywnej należy przeprowadzić dwie sesje „przypominające” (w 32 i 38 tygodniu).
W swej pracy Scott szczegółowo omawia poszczególne etapy terapii, wraz z zagadnieniami, które powinny być poruszone w trakcie terapii. (tabela 1.) Autor przytacza w artykule wyniki badań prowadzonych nad zastosowaniem i skutecznością terapii poznawczej w ChAD. Dotychczas dominują opisy badań przeprowadzonych głównie metodą otwartą w małych grupach, chociaż istnieją również badania randomizowane. Największe badanie, do czasu powstania artykułu, objęło 68 osób i zostało przeprowadzone z użyciem grupy kontrolnej. We wszystkich cytowanych w artykule pracach wykazywano korzyści płynące z zastosowania terapii poznawczej jako dodatkowego elementu procesu terapeutycznego.
W podsumowaniu Scott podkreśla, że terapia poznawcza może byś szczególnie dobrze odbierana przez chorych, którzy chcą aktywnie i na zasadach partnerskich uczestniczyć w leczeniu swej choroby.
Terapia poznawcza nie jest jedyną forma psychoterapii, którą próbuje się stosować w ChAD. prowadzone są badania pilotowe nad zastosowaniem terapii interpersonalnej i terapii rodzin, które okazały się skuteczne w leczeniu dużej depresji.

Tabela 1. Typowe interwencje terapii poznawczej w ChAD.

__________________________________________________


Ogólne strategie radzenia sobie (general coping strategies)
Edukacja i zwiększanie wiedzy (education and increasing knowledge)
- omawianie objawów, wpływu stylu życia;
- informowanie o leczeniu i rokowaniu;
- wyjaśnianie wątpliwości, udzielanie informacji;
Samoregulacja (self-regulation)
- sen, jedzenie, rutynowe czynności;
- prowadzenie dziennika;
Automonitorowanie (self-monitoring)
- nastrój, myślenie, zachowanie;
- zmiany w objawach związane z wydarzeniami lub leczeniem;
Przestrzeganie zaleceń (adherence management)
- assume patient not always adhere to medication regimen;
- eksploracja lęków, postaw, przekonań;
- omówienie zalet i niedogodności;
- identyfikacja czynników zwiększających ryzyko nieprzestrzegania zaleceń;

Zapobieganie nawrotowi (relapse prevention)
Identyfikacja i modyfikacja nieprawidłowych przekonań (identifying and modifying dysfunctional beliefs)
- wydarzenia stresujące;
- zachowania obciążone wysokim ryzykiem wywołania nawrotu (alkohol, substancje psychoaktywne);
- oznaki nawrotu: identyfikacja 2-3 objawów mogących być zwiastunami nawrotu;
- wyróżnienie trzech grup elementów: specyficznych dla depresji, manii, stanów mieszanych;
- określenie planu działania, zwiększającego samoregulację lub automonitorowanie;- identyfikacja i modyfikacja zasadniczych przekonań;
Strategie radzenia z kryzysem (crisis management strategies)
- hierarchia rozwiązywania problemów;
- unikanie ważnych decyzji;
- wyrażenie zgody na udział rodziny i lekarza w terapii.

__________________________________________________




Autor:
Lek. Radosław Magierski
I Klinika Psychiatryczna AM w Łodzi
Jan Scott „Cognitive therapy as adjunct to medication in bipolar disorder.”
British Journal of Psychiatry (2001), 178 (suppl.41), s164-168

(5)
Reklama
Komentarze