Zaloguj
Reklama

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne - zespół natręctw i spektrum OCD

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:


Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne - zespół natręctw i spektrum OCD
Fot. medforum
(4)

Zaburzenia obsesyjno kompulsyjne (ang. OCD) to występowanie nawracających, uporczywych myśli natrętnych (obsesji) lub/i czynności przymusowych (kompulsji)

Wstęp

Do wiodących objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych zalicza się nawracające uporczywe myśli natrętne (obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje). Myśli natrętne to idee, wyobrażenia czy impulsy do działania, które pojawiają się w świadomości w sposób stereotypowy. Niemal zawsze są przeżywane w sposób przykry i pacjent bezskutecznie próbuje się im przeciwstawiać. Chociaż pojawiają się wbrew woli i budzą wewnętrzny sprzeciw, są one mimo wszystko uznawane za własne myśli. Czynności przymusowe czy rytuały są to stereotypowe i wielokrotnie powtarzane zachowania. Mają one zapobiegać jakimś mało prawdopodobnym wydarzeniom, które - według obaw pacjenta - mogłyby nastąpić, gdyby zaniechał wykonania rytuału. Często te domniemane wydarzenia związane są z wyrządzeniem przez pacjenta krzywdy sobie lub komuś. Zachowanie to pacjent zwykle postrzega jako bezsensowne i niepotrzebne i często próbuje mu się opierać. Zaburzenie to niemal zawsze łączy się z lękiem, który nasila się przy próbach zaniechania czynności przymusowej. (def. wedle ICD-10).
Opisane symptomy mają cechy stereotypii a ich charakter jest silnie intruzywny. Potrafią tłumić lęk i uczą patologicznego mechanizmu, iż jest to jedyny bezpieczny sposób tłumiący doznania lękowe. Rytuały odczyniające mają zatem magiczną moc, która w podobnie magiczny sposób utrwala przekonanie o anankastycznej sile. Ciężkie formy obsesyjno-kompulsyjne, stanowią znaczącą przeszkodę w przeciętnym funkcjonowaniu i mogą stanowić o inwalidztwie [1]. W danych statystycznych opisujących ludzi cierpiących na zespół natręctw, okazuje się, iż 92% z nich przejawia trudności w nawiązywaniu związków, 73% przeżywa kłopoty rodzinne, 62% nie potrafi się zaprzyjaźnić, 58% wykazuje trudności w kontynuowaniu edukacji, 47% ma kłopoty w pracy, 40% jest niezdolnych do pracy. 13% dokonuje próby samobójczej, która jest wtórną konsekwencją objawów OCD. Jeśli dodać, że zespół natręctw jest często nierozpoznawalny lub rozpoznawany omylnie (jako depresja, zaburzenia lękowe, bądź - o czym niewiele się wspomina - schizofrenia), a kontakt z psychiatrą przeciętnie rozpoczyna się około 24 r.ż. (przy przeciętnym pojawieniu się objawów około 14,5 r.ż.), okazuje się, że objawy obsesyjno-kompulsyjne, stanowią poważny problem. Jako, że niektóre z symptomów wydają się być odległe od stanu psychicznego pacjenta, skupieni na poszczególnych objawach chorzy często zgłaszają się do lekarzy innych specjalizacji. Najczęściej są to dermatolodzy (tu problem stanowi wyrywanie włosów, obgryzanie czy uszkadzanie paznokci, zbyt częste mycie rąk i związane z tym, wtórne zmiany skórne, drobne samouszkodzenia skóry), chirurdzy plastyczni (dysmorfofobia), lekarze rodzinni i kardiolodzy (hipochondrie) [2].
Trudności w funkcjonowaniu osób przeżywających natręctwa może obrazować fakt, iż porównano ich do grupy ludzi cierpiącej na cukrzycę [3]. Kłopot sprawia też przynależność klasyfikacyjna zespołu natręctw. Kiedyś uznawany był jako przejaw zaburzenia lękowego, dziś, szuka się dla niego odpowiedniej kategorii, zaprzecza zaś jakoby był on konsekwencją doznań lękowych, podkreślając zarazem, iż lęk pojawia się tu wtórnie do objawów natręctw. Stąd właśnie, pojawiła się sugestia stworzenia oddzielnej kategorii dla patologii ujętych ogólnie jako OCD lub szerzej - spektrum OCD [4, 5].

Spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych: cel
Opisane wyżej symptomy zespołu natręctw, wydają się mieć znacznie szerszy zakres niż przytoczono, ponieważ przytoczone definicje i dane stanowią o klasycznym już rozpoznaniu zespołu obsesyjno-kompulsyjnego (nerwicy natręctw, zespołu anankastycznego), a objawy natrętnych myśli czy przymusowych czynności pojawiają się także w innych jednostkach chorobowych. O ile uznaje się, iż z powodu zespołu natręctw cierpi około 2-3% społeczeństwa, to na inne formy gdzie obsesje lub kompulsje są obecne, cierpi już 5,5 % . W grupie 4364 pacjentów szukających pierwszej pomocy u psychiatry we Francji, aż 19,2 % zgłaszało objawy OCD (w sensie spektrum) [6,7]. Dane te są tylko statystyką, aczkolwiek obrazują istotę problemu, który wydaje się być znacznie szerszy niż dotąd uznawano. Stąd właśnie, praca ta ma za zadanie zestawienia patologii wśród których natręctwa stanowią bądź powikłanie wiodącej choroby, bądź też same są objawami głównymi.

Trudność przetłumaczenia trafnej nazwy "OCD spectrum" (gdzie właśnie ujęte zostały schorzenia wśród których obserwuje się objawy obsesyjno-kompulsyjne), sugeruje pozostawienie jej jako spektrum OCD lub Chorób/ Zaburzeń powiązanych z zespołem obsesyjno-kompulsyjnym.
OCD -spektrum: koncepcja grupy chorób
Koncepcja spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych powinna opierać się na symptomatologii, etiologii, etiopatogenezie, epidemiologii, neurobiologii, czynnikach genetycznych i odpowiedzi na uznane już czynniki terapeutyczne, które skutecznie przeciwstawiają się obsesjom. [8,2]. Wobec symptomatologii istotne są tu nawracające obsesyjne myśli lub nadmierne zaangażowanie w obraz własnego ciała lub obecność znaczących zaburzeń behawioralnych, wśród nich obecność tików, samouszkodzeń, kompulsji seksualnych czy impulsywnych, niekontrolowanych działań.

Na tej właśnie podstawie, do spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych zalicza się:
· Zaburzenia hipochondryczne (Dysmorfofobia nieurojeniowa)
· Zespół depersonalizacji-derealizacji (Depersonalizacja)
· Zaburzenia odżywiania (Jadłowstręt psychiczny i Żarłoczność psychiczna)
· Zaburzenia nawyków i popędów (Patologiczny hazard, Patologiczne kradzieże, Truchotilomania, Patologiczne zakupy)
· Zespół Gil de la Tourette`a
· Zespół Aspergera
· Pląsawica Sydenhama
· Pląsawica Huntingtona
· Kręcz karku
· Niektóre typy padaczki (aura o cechach OCD).

Powyższe patologie, można zakwalifikować do 3 kategorii, związanych z zaburzeniami obsesyjno-kompusyjnymi [zestawienia za E. Hollanderem i inni, 2, 7]:

I. Zaburzenia impulsywne (popędów i nawyków), które obejmują:
- Trichotilomania
- Zaburzenia popędów seksualnych
- Patologiczny hazard
- Patologiczne kradzieże (kleptomania)
- Popędy doprowadzające do samouszkodzeń

II. Zaburzenia związane z nadmiernym zaangażowaniem w obraz własnego ciała. które obejmują:
- Zaburzenia hipochondryczne (dysmorfofobia nieurojeniowa)
- Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną
- Zespół depersonalizacji-derealizacji (depersonalizacja)
- Zaburzenia odżywiania (jadłowstręt psychiczny i żarłoczność psychiczna)

III. Patologie neurologiczne, które obejmują:
- Zespół Gil de la Tourette`a
- Pląsawica Sydenhama
- Kręcz karku
- Autyzm/Zespół Aspergera
- Choroba Parkinsona
- Padaczka

W podziale dokonanym przez Erica Hollandera, nie ujęto możliwej do wyodrębnienia grupy IV, do której roboczo zaliczyć można: Psychozy, a wśród nich:
- Schizofrenię z zespołem natręctw
- Zaburzenia schizoafektywne z zespołem natręctw
- Zaburzenia afektu z zespołem natręctw [8, 9, 10]

Zaburzenia "powiązane" z zespołem obsesyjno-kompulsyjnym, charakteryzują się:

1. Profilem symptomatologii - podobnie jak w obrazie zespołu natręctw występują tu natrętne myśli i powtarzalne, przymusowe czynności czyli kompulsje. Obsesje mogą stanowić nawracające i utrwalone idee, myśli czy wyobrażenia. Zaburzenia powiązane z zespołem natręctw (spektrum OCD) charakteryzują się obsesjami albo nadmiernym zaangażowaniem w obraz własnego ciała. Intensywność myśli o ciele, ich powtarzalność czy poczucie dyskomfortu, które wzbudzają, mogą stanowić o podobnym do obsesji charakterze.

Objaw nadmiernej koncentracji na własnym ciele, charakteryzuje takie jednostki jak:

· Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
hipochondryczne (dysmorfofobia), które charakteryzują się przekonaniem, iż pacjent cierpi na jedną lub wiele postępujących chorób somatycznych. Tym samym, pacjent skupia się na własnym ciele i zgłasza skargi somatyczne. Objawom tym towarzyszy często smutek lub lęk. Wegetatywne występujące pod postacią somatyczną, gdzie objawy rozchwiania układu wegetatywnego i tzw. objawy wędrujące, zmuszają chorego do podjęcia szczegółowej diagnostyki lub obserwacji własnego ciała.
· Zespół depresonalizacji-derealizacji, w którym pacjent zgłasza skargi, iż jego ciało, czynności psychiczne lub otoczenie, zmieniło się w istotny sposób jakościowo, a zmiana ta wywołuje poczucie nierealności, oddalenia czy automatyzacji. Objawy zespołu depersonalizacji-derealizacji, mogą towarzyszyć wielu innymi chorobom czy zaburzeniom psychicznym; obowiązująca klasyfikacja ICD 10 wymienia tu także zespół anankastyczny.
· Zaburzenia odżywiania
Jadłowstręt psychiczny, gdzie objawom spadku wagi i nie przyjmowania jedzenia, towarzyszą lęk przed otyłością i zniekształceniem sylwetki własnego ciała. Mogą one przybierać formy idei nadwartościowych, a sposób myślenia o ciele/wadze, jest bardzo intruzywny czy natrętny - podobnie jak i zachowanie (powstrzymywanie się od jedzenia, wyrafinowana dieta lub przyjmowanie środków przeczyszczających).
Żarłoczność psychiczną, w której nawracające napady żarłoczności, stanowią wyniki nadmiernej kontroli wagi ciała poprzez silnie i uporczywie przeżywane myśli na ten właśnie temat.

Do zaburzeń powiązanych z zespołem obsesyjno-kompulsyjnych, poprzez wykonywanie czynności przymusowych, po których chory odczuwa ulgę lub satysfakcję, zaliczyć możemy
· Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów):
Trichotilomanię - czyli utratą włosów na wskutek ich wyrywania. Wyrywanie włosów poprzedza silne napięcie, a już po wykonanej, przymusowej czynności, pacjent odczuwa ulgę i poczucie zadowolenie (podobnie jak w kompulsjach występujących w zespole natręctw).
Patologiczny hazard (hazard przymusowy), gdzie uprawianie hazardu wiąże się z opanowywaniem napięcia emocjonalnego i pomimo rozlicznych szkód które ponosi hazardzista, metoda ta jest nadal konsekwentnie traktowana jako rytuał pomagający w poprawie komfortu psychicznego.
Patologiczne kradzieże, czyli niemożność powstrzymanie się przed kradzieżą, która nie ma na celu wzbogacania się, a jedynie symboliczne zyskanie gratyfikacji czy poczucie zadowolenia, już po dokonaniu kradzieży.
Patologiczne podpalanie, czyli wzniecanie pożarów i odczuwanie satysfakcji po kolejnym podpalenie, a przede wszystkim niemożność powstrzymania się przed kolejnym podpaleniem.

Patologiczne czynienie zakupów, gdzie podobnie jak w poprzednich jednostkach, chory nie jest w stanie powstrzymać się przed kupowaniem, które staje się rytuałem rozładowującym napięcie i dającym satysfakcję, pomimo, że znacząco obciąża finansowo i nie jest potrzebne lub niezbędne.
· Zaburzenia ruchowe, wśród których możemy wyszczególnić:
Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gilles de la Tourette), która charakteryzuje się współwystępowaniem tików ruchowych z jednym lub kilkoma tikami głosowymi. Niekiedy pojawia się echopraksja gestów o charakterze obscenicznym.
Torticolis, czyli kręcz karku. (2 powyższe jednostki chorobowe stanowią też niejako pośrednią formę, często klasyfikowaną jako patologie neuropsychiatryczne. Ich przynależność do grupy III, czyli patologii neurologicznych, nie wzbudza wątpliwości.)

Do trzeciej grupy chorób, gdzie objawom wiodącym, często towarzyszą objawy obsesji lub kompulsji, ewentualnie charakter objawów jest zbliżony do zespołu anankastycznego (powstrzymywanie się przed wykonaniem czynności, stałe nawracanie objawów, pomimo prób przeciwstawiania się, chwilowy i zadawalający pacjenta efekt po wykonaniu danej czynności, współwystępowanie w rodzinie lub neuroobrazowanie/odpowiedź na leki), zaliczyć można patologie układu nerwowego:
· Zespół Aspergera/Autyzm,
· Plącawica Sydenhama,
· Choroba Huntingtona,
· padaczka,
· parkinsonizm.
wspomniane wyżej: Zespół Gilles de la Tourette i Kręcz karku.

2. Czynnikami skojarzonymi, czyli współwystępowaniem:
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne charakteryzuje wczesny wiek występowania (od drugiego roku życia, najczęściej w okresie adolescencji lub wczesnego okresu życia dojrzałego). Podobnie jest w chorobach, które zaliczamy do spektrum OCD. Także zbieżność wywiadu rodzinnego w chorobach powiązanych z OCD i samym zespole natręctw, jest podobna: obecność w rodzinie chorych na zespół natręctw, patologii mieszczących się w spektrum OCD lub zaburzeń afektu. W większości przypadków, przebieg choroby jest chroniczny lub rokuje chroniczność. Często objawy pojawiają się w dzieciństwie, choć leczone są w latach późniejszych. Występowanie OCD nie jest zależne od płci, większość schorzeń z OCD spektrum może taką właśnie zależność wykazywać. I tak: dysmorfofobia, patologiczne czynienie zakupów i patologiczne kradzieże, częściej nękają kobiety. Wśród mężczyzn, bardziej rozpowszechnione są patologiczny hazard, piromania i hipochondria. Piśmiennictwo wskazuje też na częściej pojawiające się wśród grupy męskiej patologie tików a także inne choroby powiązane z OCD, jeśli ich początek sięga dzieciństwa [11].

3. Neurobiologia

Większość koncepcji dotyczących patofizjologii spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, opiera się wiodącej roli serotoniny. Uznaje się, iż patologia ta dotyczy przede wszystkim okolicy oczodołowo-czołowej, jąder podstawy i połączeń w układzie limbicznym. Bezpośrednim dowodem na potwierdzenie powyższych teorii jest fakt, iż skuteczne leczenie inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny lub efektywną terapią behawioralną, powoduje spadek dotąd nadaktywnej czynności w sensie hypermetabolizmu w jądrze ogoniastym. Podobny jest trop leczenia neurochirurgicznego, który oparto na uszkodzeniu dróg prowadzących z okolicy oczodołowo-czołowej do głębszych struktur limbicznych. Prowadzone są badania na temat agonisty receptora 5-HT, chlorophenylopiperazyny. Stymulacja receptora tym związkiem, może powodować nasilenie objawów obsesyjno-kompulsyjnych, choć nie we wszystkich schorzeniach ze spektrum OCD (nie zyskano bezpośredniej odpowiedzi u chorych na patologie nawyków i popędów). Szczególną uwagę zwraca się na poszukiwanie zaburzeń w okolicy zwojów bocznych przedczołowo- korowo-podstawnych w takich schorzeniach jak: obsesyjne spowolnienie, zespół Tourette`a, w przypadkach obniżonej wydolności intelektualnej czy OCD powikłanego depresją [12]. Podobnie jak w neuroobrazowaniu zespołu natręctw, tak i tu, dotychczasowa wiedza biomedyczna, wymaga jeszcze znaczących uzupełnień, zwłaszcza wobec koncepcji, iż spektrum OCD jest grupą zaburzeń zbliżonych, aczkolwiek heterogennych [13,2,14].

4. Skuteczność stosowanych terapii.
Za najskuteczniejsze metody leczenia, uznaje się farmakoterapię połączoną z terapią behawioralną. Do najskuteczniejszych leków zalicza się inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (czy podobną, choć trójpierścieniową, niemal selektywną, klomipraminę). Efektywność tych leków jest oceniana różnie. Można sądzić, iż niemal 60% pacjentów z zespołem natręctw, odczuwa znaczącą poprawę po włączeniu SSRI do leczenia, zaś 26% chorych dobrze odpowiada na terapię behawioralną [ 2]. Włączenie do leczenia haloperidolu lub risperidonu może potęgować efekt terapeutyczny, zwłaszcza w przypadkach z współwystępującymi tikami [15]. Leczenie opornych natręctw jest bardziej skuteczne w ramach terapii złożonej, wielopoziomowej (łączenie technik behawioralno-poznawczych, z farmakologią i elementami pracy wglądowej i systemowej [1].

Mniej doniesień na temat leczenia chorób ze spektrum OCD, zmusza do krótkiego podsumowania tego tematu, co nie świadczy, iż jest on nieważny. Ogólnie, uznaje się, iż podobnie jak w przypadku OCD tak i tu, najbardziej efektywnymi sposobami leczenia są inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i praca oparta na programie behawioralnym.

5. Etiologia

Jednoznaczne zdefiniowanie etiologii nie jest tu raczej możliwe z uwagi na mnogość wymienionych wyżej schorzeń, a także podkreślone różnice dotyczące heterogennych grup patologii spektrum OCD. Do możliwych czynników etiologicznych zaliczano dotąd: toksyny i infekcje, a także patologie genu. Do świeższych doniesień zalicza się powiązania pomiędzy infekcją dokonaną przez streptokoka A i EG, a późniejszym pojawieniem się objawów zespołu natręctw. Do koncepcji, zaliczyć można także związki pomiędzy zespołem Chuani a objawami anankastycznymi. Inne z doniesień ukazuje podobieństwo pomiędzy OCD a Zespołem Tourette`a, gdzie dowiedziono znaczący wzrost peryferalnych komórek B reagujących na monoklonalne przeciwciało D8/17 [2, 8].
Jak widać powyżej, dotychczasowa koncepcja spektrum OCD jest oparta przede wszystkim na współwystępowaniu objawów, ich złożoności czy nieustępliwości. Niekiedy można mówić, o podobnej "roli" objawu i jego konsekwencji. W niektórych przypadkach, objawy obsesji czy kompulsji (rozumiane szerzej niż w OCD) stanowią jedyne skuteczne choć zarazem patologiczne źródło do zyskiwania komfortu psychicznego czy też zadowolenia. Podział nie jest doskonały (trudno uwypuklić silniejsze związki etiologiczne lub jasne mechanizmy potencjalnego uszkodzenia OUNu), ale kolejną cechą sugerującą dokonywanie dalszych badań w tym właśnie kierunku są powtarzalne symptomy (a zarazem sposoby leczenia), który objawiają się w innych niż zespół natręctw przypadkach chorób.

Ciekawy jest tu fakt, że niektóre z chorób zaliczanych do spektrum OCD przejawiają się tylko "czystymi" obsesjami. Zaliczamy do nich hipochondrię i zespół depersonalizacji-derealizacji. Inne - wczesnodziecięce OCD, zespół Tourette`a czy trichotilomania, bardziej charakteryzują się przez objawy kompulsji. Możliwą płaszczyzną podobieństwa jest stopień zdefiniowania intensywności czy jakości przeżywanych objawów. Niektórzy z pacjentów cierpiących na zespół natręctw są rozpoznawani jako urojeniowi, podobnie ma to miejsce w niektórych przypadkach dysmorfofobii czy hipochondrii. Niezwykle silne myśli dotyczące nieprawdziwego przekonania o nadmiernej wadze u osób cierpiących na anoreksję czy żarłoczność, nie są definiowane jako sądy urojeniowe, choć tak jak urojenia nie poddają się krytyce i za ich sprawą, chorzy realizują powstrzymywanie się od jedzenia, które może zagrozić ich życiu. W tych przypadkach, trudno też jasno zdefiniować różnicę pomiędzy obsesjami, ideami nadwartościowymi a urojeniami. Błędy diagnostyczne, niekorzystnie wpływają na rokowanie w leczeniu objawów obsesyjno-kompulsyjnych, a (jak napisano wyżej) wykrywalność zespołu natręctw (natręctw w przebiegu spektrum OCD ?) jest niska w pierwszym kontakcie z lekarzem. Bywa, iż błędy diagnostyczne czynione są także później, już przez lekarzy psychiatrów, bywa, że wtórne do wiodącej choroby natręctwa są w ogóle pomijane lub traktowane jako nieistotne, bywa też, że rodzina w ogóle "nie zauważa" choroby i bardzo późno zgłasza się do psychiatry.
Przed próbą bardziej szczegółowego opisu chorób zaliczanych do spektrum OCD, warto zaznaczyć, iż podzielono je na zaburzenia silnie związane z psychopatologią zespołu natręctw i te, których przynależność do grupy jest jasna, aczkolwiek związki zbieżności są słabiej prezentowane. Do pierwszej grupy zaliczono Zespół Tourette`a, dysmorfofobie i chorobę "schizo-obsesyjną". Do drugiej: zaburzenia nawyków i popędów, zespół depersonalizacji i derealizacji, zaburzenia jedzenia.

Poniżej, opisano próbę zestawienia niektórych chorób kwalifikowanych do spektrum zespołu obsesyjno-kompulsyjnego i OCD.

Zaburzenia hipochondryczne (Dysmorfofobia nieurojeniowa, Zaburzenia obrazu ciała, Nerwica hipochondryczna) - istotną cechą tego zaburzenia jest stałe przekonanie pacjenta, że jest on chory na jedną lub więcej poważnych i postępujących chorób somatycznych. Pacjent ujawnia uporczywe skargi somatyczne albo stale skupia uwagę na ich fizycznej naturze. Normalne czy banalne doznania lub przejawy są często interpretowane przez pacjenta jako nienormalne i przykre, a uwaga skupiona jest zwykle na jednym czy dwóch narządach albo układach ciała. Często występuje wyraźna depresja lub lęk, co może usprawiedliwiać dodatkowe rozpoznanie. (def. za ICD-10).
Niezwykle silne skupienie się na obrazie własnego ciała w sensie samodzielnego rozpoznawania nie istniejących schorzeń, uporczywe podejmowanie prób diagnostycznych i leczenia (często "wymuszonych" interwencji chirurgicznych), nawracające, stałe przekonanie o chorobie somatycznej, w pewnym sensie mają charakter obsesji i kompulsji. Pomimo, iż nieustępliwe myśli o chorobie nie są urojeniami, logiczne argumenty czy przesłanki nie czynią pacjenta cierpiącego na dysmorfofobię przekonanym. Pacjenci cierpiący na zaburzenia hipochondryczne, często rytualizują czynności powszednie: nakładanie makijażu, przeglądanie się lustrze, specyficznie obcinają włosy, nagminnie uczęszczają na wizyty lekarskie [2,8]. Częstość współwystępowania objawów z kręgu OCD można szacować na 37%. Podobnie jak w zespole natręctw, pierwsze objawy dysmorfofobii pojawiają się w wieku nastoletnim lub we wczesnej młodości, i podobnie jak w OCD, są często mylnie rozpoznawane. Pomimo współwystępowania natręctw i kompulsji, nie należy utożsamiać tych dwóch jednostek chorobowych. Jeśli w obrazie dysmorfofobii dominuje poczucie złości i bycia odrzuconym (w sensie identyfikacji objawów), to w obrazie OCD - zwłaszcza wobec relacji seksualnych i agresywnych - poczucie zagrożenia i strach związany z wyrządzaną "krzywdą".

Leczenie dysmorfofobii ukierunkowane na psychoterapię (nastawioną na wgląd), może dawać pozytywne efekty terapii. Istnieją także doniesienia opisujące pozytywne skutki terapii behawioralnej (uznanej jako skuteczną w leczeniu OCD), aczkolwiek metoda ta wymaga dalszych badań. Lekami z wyboru w dysmorfofobii są SRI i SSRI, co z kolei, nasuwa idee, iż z zaburzeniami dysmorfofobicznymi związana jest zaburzone wydzielanie serotoniny. Mniej skuteczne okazało się stosowanie neuroleptyków (w niemal "urojeniowym" obrazie objawów), benzodwuazepin, leków przeciwdrgawkowych czy trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (z wyłączeniem wspomnianej wyżej SRI, czyli klomipraminy). Znaczącą przewagę w efektywności wykazywały fluwoksamina i klomipramina (w porównaniu z lekami trójpierścieniowymi) - oba uznane za skuteczne w leczeniu nerwicy natręctw [2, 8, 16].

Trichotilomania - zaburzenie charakteryzuje wyraźna utrata włosów spowodowana niemożnością powstrzymania się od ich wyrywania. Czynność jest poprzedzona wzrastającym napięciem, a po jej zakończeniu następuje uczucie ulgi lub zadowolenia. Takiego rozpoznania nie należy stawiać, jeśli wyrywanie włosów zbiegło się z poprzedzającym zapaleniem skóry lub jest wynikiem urojeń czy omamów. (def. za ICD-10). W uzupełnieniu (wedle DSM-IV) wyrywanie włosów może dotyczyć takich miejsc jak: głowy, a także brwi, brody czy łonowych. Wzrost napięcia emocjonalnego (powstrzymywanie) i rozładowanie go poprzez dokonanie czynności wyrwania włosów, jest bardzo zbliżone do rytuałów w przebiegu zespołu natręctw. Sam rytuał wyrywania włosów objawia się dyskomfortem (jak w przypadku czynienia obsesji i kompulsji), ale późniejszy efekt zadowolenia po wykonaniu przymusowej czynności (czy może raczej brak innych sposobów czy pomysłów na tonizowanie lęku) powoduje, iż objawy samouszkodzenia nawracają regularnie. Mechanizm ten, jest również bardzo zbliżony do zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Jak podaje Cohen, trichotilomania najczęściej dotyczy kobiet (98 %). Jest to najbardziej znacząca różnica wobec OCD, gdzie patologia dotyczy tak mężczyzn jak i kobiet. Jak podaje Christenson i współ. 15% pacjentów z trichotilomanią przejawia lub przejawiało objawy OCD. Zbieżne są tu także współtowarzyszące choroby: zaburzenia afektu, zaburzenia lękowe i nadużywanie substancji uzależniających.
Leczenie trichotilomanii opiera się na stosowaniu technik behawioralnych i (wraz) z lekami psychotropowymi. Opisano także leczenie hipnozą. Za najskuteczniejsze z nich, uznaje się SRI, SSRI, aczkolwiek opisano też - w przeciwieństwie do OCD - nieudane próby stosowania selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. Brak bardziej szczegółowych doniesień na ten właśnie temat, sugeruje konieczność prowadzenia dalszych badań [8,17,18].

"Choroba Schizo-Obsesyjna" (Schizofrenia powikłana Zespołem obsesyjno-kompulsyjnym) - badania sugerują, że 12,2% pacjentów chorych na schizofrenię, przeżywa także objawy OCD. Leczenie chorych z tej właśnie grupy, jest istotnie trudniejsze niż terapia pacjentów z "nerwicowymi" objawami OCD czy też chorych na schizofrenię nie powikłaną zespołem natręctw. Ma to o tyle istotne znaczenie, iż jakość życia chorych ze schizofrenią powikłaną OCD jest istotnie gorsza niż schizofreników, którzy nie przeżywają natręctw. Często, w razie zyskania remisji objawów psychotycznych, chorzy ci przeżywają pełnoobjawowy zespół obsesyjno-kompulsyjny, który nie poddaje się dalszemu leczeniu neuroleptykami. Opisano jednak, iż włączenie do terapii klomipraminy, może zwiększyć efekty terapii. Za negatywne, uznano próby stosowania skutecznej w przypadku OCD terapii behawioralnej. Bardziej korzystny wydaje się być pomysł terapii neuroleptyk-SSRI, wśród których doniesienia o fluwoksaminie wydają się być najbardziej obiecujące (McDougle i współ.). Wobec niskich efektów terapeutycznych i uporczywych objawów "choroby schizoobsesyjnej", rozpoznanie to w szczególności wymaga dalszych badań, zwłaszcza w zakresie psychofarmakologii [8,19].
Autyzm Aspergera (Zespół Aspergera, Psychopatia autystyczna, Zaburzenia schizoidalne okresu dzieciństwa): Zaburzenie o niepewnej wartości nozologicznej, charakteryzujące się tymi samymi nieprawidłowościami w zakresie interakcji społecznych, jak autyzm oraz ograniczonym, stereotypowym repertuarem zainteresowań i aktywności. Od autyzmu różni się przede wszystkim brakiem ogólnego opóźnienia lub upośledzenia rozwoju mowy i funkcji poznawczych. Zaburzeniu często towarzyszy wyraźna niezgrabność i tendencja do utrzymywania się zaburzeń w wieku młodzieńczym i życiu dorosłym. W początkach wieku dojrzałego pojawiają się sporadyczne epizody psychotyczne (def. za ICD-10). Pacjenci autystyczni, podobnie jak chorzy na zespół obsesyjno-kompulsyjny, przejawiają aktywność kompulsyjną, stereotypową, odczuwają lęk związany z powtarzaniem czynności. Jakkolwiek chorzy autystyczni, mniej koncentrują się na liczeniu, tematach religijnych (natręctwach kontrastowych), komplementacjach somatycznych, zasadach utrzymywania symetrii, to silnie skupiają się na powtarzaniu zajęć służących utrzymaniu właściwego porządku, natrętnie dopytują lub w ten sam sposób domagają się odpowiedzi, czynią natręctwa dotykowe, wystukiwania i "właściwego" chodzenia. Pacjenci ci, często zapadają także na inne zaburzenia psychopatologiczne, wśród których dominują zachowania autoagresywne i zaburzenia nastroju (obecne także w przebiegu OCD). Zaobserwowano także zbieżność w niektórych dysfunkcjach układów neurochemicznych; zwłaszcza układu serotoninowego i dopaminowego, dysfunkcji oksytocyny, a także nieprawidłowych zapisów czy obrazów w PET, EEG i TK. Nie sposób jednak powiedzieć, że zmiany są tu bardzo zbieżne (zwiększona ilość oksytocyny u dorosłych cierpiących na zespół natręctw i zmniejszona u chorych autystycznych; inna lokalizacja patologii - w OCD, przede wszystkim w jądrze oczodołowo-czołowym, a w autyzmie w okolicy obręczy. Za najbardziej efektywne leczenie autyzmu uznaje się stosowanie terapii wielopoziomowej z wyszczególnieniem terapii behawioralnej, farmakologicznej, technik psychoterapeutycznych, w tym pracy z systemem rodzinnym, co może dotyczyć także leczenia zespołu obsesyjno-kompulsyjnego [1]. Leki psychotropowe mogą tu wnosić poprawę w terapii zaburzeń popędowych, współtowarzyszących autyzmowi chorób psychicznych czy padaczki. Podobnie jak w OCD, sugeruje się tu stosowanie klomipraminy lub SSRI w terapii natręctw, litu czy innych normotymików w leczeniu labilnego afektu i fenfluraminy, która redukuje nadaktywność w sensie stereotypowych czynności [19, 20].

Zaburzenia jedzenia

Jadłowstręt psychiczny - charakteryzuje się celową utratą wagi ciała, wywołaną i podtrzymywaną przez pacjenta. Występuje najczęściej w okresie pokwitania u dziewcząt i młodych kobiet, ale bywa też chorobą, która dotyczy starszych kobiet i mężczyzn. Chorobie towarzyszą szczególne objawy psychopatologiczne: lęk przed otyłością i zniekształceniem sylwetki ciała. Lęk ten przebiera postać uporczywej idei nadwartościowej, w związku z czym, pacjent wyznacza sobie niski limit wagi. Do objawów jadłowstrętu psychicznego należą także: szczególne ograniczenia w diecie, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie oraz stosowanie leków tłumiących łaknienie i środków diuretycznych (def. za ICD-10). Objawy te można porównać do obsesji - w sensie nadmiernego, powtarzalnego i niejako przymusowego, skupienia się na obrazie własnego ciała i do kompulsji - w sensie - powstrzymywania się od jedzenia, takiego a nie innego regulowania przyjmowanych posiłków, powtarzalnych czynności fizycznych związanych z dalszą utratą wagi (czy zażywania leków przeczyszczających, prowokowania wymiotów itp.). Chorzy cierpiący na jadłowstręt przykładają dużą wagę do czynności intelektualnych, podobnie jak czynią to chorzy na OCD. W rodzinie pacjentów z jadłowstrętem, obserwujemy także patologie w systemie rodzinnym; często obserwowane w zespole natręctw. Pacjenci z jadłowstrętem psychicznym są przez swych najbliższych często oceniani jako silne, zdeterminowane i nieustępliwe osobowości. Takie też cechy przejawiają - wedle rodzin - niektórzy chorzy na zespół obsesyjno-kompulsyjny. Leczenie jadłowstrętu psychicznego oparte jest na psychoterapii, terapii behawioralno-kognitywnej i farmakoterapii Z tych ostatnich, najczęściej używane są SSRI i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, celem ulżenia w objawach depresji i lęku często towarzyszących zaburzeniu. Wielopoziomowe leczenie psychoterapeutyczne, może być oparte na pracy indywidualnej lub rodzinnej. Tak pacjenci anorektyczni jak i z zespołem natręctw często pozytywnie "odpowiadają" na SSRI, natomiast skuteczność leczenia lekami trójpierścieniowymi, obserwujemy tylko w przypadkach jadłowstrętu. W badaniach statystycznych przeprowadzonych u chorych na jadłowstręt, 28% pacjentów prezentowało objawy OCD (inne badania wskazują nawet na 1/3 chorych [22]. Jak podaje Kaye i wsp., najczęściej prezentowanymi objawami obsesyjno-kompulsyjnymi są tu: poczucie złego wykonywania różnych zadań, potrzeba utrzymywania porządku, przestrzegania symetrii, nadmierna dokładność, poczucie nadchodzącego zagrożenia, w przypadku jeśli wspomniane wyżej, nadmiernie precyzyjne czynności nie zostaną zrealizowane w sposób perfekcyjny. Klinicznie, obie patologie charakteryzują się silnymi behawioralnymi rytuałami, przeżywaniem lęku i ekstremalnym zaangażowaniem czy to w obraz własnego ciała czy w sensie oceny rzeczywistości. Reasumując temat objawów w jadłowstręcie psychicznym, należy podkreślić, że pacjenci z tą chorobą, przeżywają nie tylko obsesje i kompulsje związane z rytualnym spożywaniem lub niespożywaniem posiłków. W dokładniejszym badaniu, wielu z nich, okazuje się przejawiać także inne natręctwa, często "ukryte" z powodu siły skupienia się na symptomie niejedzenia. Potwierdzają to badania oparte na skali Yale-Browna i inwentarzu Maudsleya [23, 24].

Mechanizmy zaburzeń neurochemicznych: oba schorzenia wynikają przede wszystkim z dysfunkcji układu serotoniowego [25]. Podobnie jak w OCD, w myśl takich właśnie patologii, opisane wyżej leczenie (przede wszystkim SSRI) przynosi skuteczne efekty w sensie redukcji objawów niejedzenia, poprawy nastroju i zmniejszenia się symptomów z kręgu OCD [8].

Żarłoczność psychiczna (hyporexia nervosa, Obżarstwo BNO) - zespół ten przejawia się okresowymi nawrotami żarłoczności i nadmierną koncentracją uwagi na kontroli wagi ciała. Typowe jest prowokowanie wymiotów lub zażywanie środków przeczyszczających po epizodzie przejedzenia się. Liczne objawy psychopatologiczne, na przykład nadmierne zainteresowanie kształtem i wagą ciała, występują zarówno w bulimii psychicznej jak i w jadłowstręcie psychicznym.(def. za ICD-10). Podobnie jak anorexii, także w bulimii, występują obsesyjne objawy prezentowane przede wszystkim jako nadmierne skupienie na obrazie własnego ciała. Ich wynikiem jest kompulsyjne zachowanie, które jest tu najczęściej związane z takim a nie innym przyjmowaniem posiłków. Zbliżone - podobnie jak w anorexii - są tu też cechy osobowości (skrupulatność, dążenie do perfekcjonizmu, przesadna dbałość o wygląd, szczegóły). Takie też cechy wykazują niektórzy pacjenci z OCD. Prace badawcze, potwierdzają możliwość współwystępowania objawów natrętnych w przebiegu bulimii, lub wskazują na możliwie podobny patomechanizm dysfunkcji serotoninowej [24, 25, 26].

Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gilles de la Tourette) - zespół ten charakteryzuje się współistnieniem licznych tików ruchowych z jednym lub kilkoma tikami głosowymi, które nie muszą pojawiać się równocześnie. Zaburzenie ulega zwykle zaostrzeniu w wieku młodzieńczym i ma tendencję do utrzymywania się w życiu dorosłym. Tiki głosowe cechują się eksplozywnym powtarzaniem takich objawów jak pochrząkiwanie, mruczenie, obsceniczne słowa lub zdania. Niekiedy towarzyszy temu echopraksja gestów, które mogą mieć również obsceniczny charakter (kopropraksja), (def. za ICD-10). W przebiegu zespołu Gilles de la Tourette`a często pojawiają się objawy depresji, lęku, objawy samouszkodzenia ciała. Jednak to właśnie popęd obsesyjno-kompulsyjny, uznawany jest na najbardziej charakterystyczne zachowanie w przebiegu zespołu tików. Potwierdzają to badania epidemiologiczne, w których udowodniono, że objawy rytualnego zachowania występują częściej u osób cierpiących na zespół Gilles de la Tourette`a niż w reszcie populacji [27]. Aby ułatwić diagnozowanie trzech jednostek chorobowych: Chorzy na zespół Gilles de la Tourette`a i zespół obsesyjno-kompulsyjny, Chorzy na zespół obsesyjno-kompulsyjny i Chorzy na zespół Gilles de la Tourette`a - oparto się na obecności/nieobecności objawów zaburzenia świadomości, zaburzeń czucia, lęku i związanego z nim rytuału behawioralnego. Zaburzenia świadomości i zaburzenia czucia, okazały się być bardziej charakterystyczne dla chorych z GdT i GdT+OCD niż dla grupy osób cierpiących na sam OCD. W grupie OCD dominowały zaburzenia wynikające z lękowej oceny rzeczywistości [28].
Podobny jest kompulsyjny charakter objawów: pacjent z zespołem Gilles de la Tourette`a przymusowo wykrzykuje wokalizacje lub zdania, których nie potrafi powstrzymać i których wstydzi się później. Tiki w obrębie twarzy czy rąk, są zbliżone do rytuałów ruchowych chorych na zespół natręctw, tyle, że ich prezentacja jest bardzo gwałtowna, napadowa i chaotyczna.

Podsumowanie:

Nawet pobieżna analiza współwystępowania objawów kompulsyjno-obsesyjnych w innych jednostkach chorobowych, okazuje się być sensowna i potrzebna. Za zasadną należy uznać próbę stworzenia koncepcji spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Potwierdza ona bowiem, iż niektóre jednostki chorobowe, np. Zespół Aspergera i Obsesyjne spowolnienie, są do siebie bardzo zbliżone w sensie psychopatologii. Potrzeba klasyfikacji nie wydaje się być w tym przypadku sztuczna. Sugeruje ona często nowe pomysły terapeutyczne, a poprzez dyskusję lekarzy odmiennych specjalności, poszerza wiedzę na dany temat, co z kolei czyni leczenie bardziej trafnym, celowanym i skutecznym. Propozycja E. Hollandera jest pierwszą poważniejszą próbą koncepcji spektrum OCD. Wymaga ona jeszcze wielu uzupełnień. W pracy tej - z powodu niewielkiej ilości doniesień naukowych - bardzo niewielką część poświęciłem bardzo ważnym w leczeniu natręctw technikom psychoterapeutycznym. Bardzo często wiążą się one z interwencją w systemie rodzinnym, a opisanie ewentualnej zasadności takich właśnie metod pracy, byłoby ciekawe w ramach chorób ze spektrum OCD.
Zespół Gilles de la Tourette`a podsumowuje niejako konieczność nowej koncepcji zaburzeń spektrum obsesyjno-kompulsyjnego. Jak to ujął Oliver Sacks, zespół Tourette`a "dotyczy każdego przejawu życia uczuciowego, instynktów i wyobraźni", a także "jest to rodzaj owładnięcia przez prymitywne impulsy i popędy (...) o organicznej podstawie." Niektórzy pacjenci "mogą być rzeczywiście "owładnięci" i są często niezdolni do uzyskania prawdziwej tożsamości pod naporem straszliwej presji i chaosu "turetycznych" impulsów".
Zbliżony mechanizm można zaobserwować u chorych na ciężkie, spowolniałe formy zespołu obsesyjno-kompulsyjnego: jedyną metodą realizowania zadań w czasie jest rytuał, niekiedy dłuższy niż możliwości fizyczne jego przeżycia (doczekania końca rytuału) [1]. Trudno tu, podobnie jak w nasilonych objawach Gilles de la Tourette`a, wskazać zdefiniowane cechy osobowości. Można natomiast mówić o zrealizowanych zadaniach i rządzących priorytetach do których dostosowuje się motoryka organizmu. Jak podkreśla Sacks, nie ma drugiej jednostki chorobowej, która silnie wiązałaby psychiatrię i neurologię, a więc "ja" i "to". Choroba tików (czy ciężkie zespoły anankastyczne też ?) stanowi być może przykład skrajnego chaosu informacyjnego, wobec którego jedyną szansą obrony są mimikryczne zachowania lub powtarzalne sekwencje zachowań, które są niewątpliwie patologią, ale zarazem i niezwykłą siłą, która służy do obrony przed lękiem.

Piśmiennictwo:
1. Żerdziński M. : Trudności diagnostyczne i terapeutyczne u pacjenta z rozpoznaniem osobowości anankastycznej i zespołu obsesyjno-kompulsyjnego o szczególnym obrazie. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1998, 7 supl. 2(7), 43-49.
2. Hollander E., Jee H Kwon, inni: Obsessive-Compulsive and Spectrum Disorders: Overview and Quality of Life Issues. The Journal of Clinical Psychiatry 1996;57 (suppl 8), 3-6.
3. Koran L.M.; Thienemann M.L.: Quality of life for patients with obsessivecompulsive disorder. American Journal of Psychiatry 153/6, 783-788.
4. Nelson J., Chouinard G.: Obsessive compulsive disorder is not an anxiety disorder. Confrontation Psychiatriques -/36 139-173.
5. Krause M.S. : A reconsideration of the nosological status of obssesive-compulsive disorder. Neurology Psychiatry and Brain Research, 3/1 35-46
6. Hantouche E.G.: Obsesive-compulsive disorders versus obsessive compulsive syndroms. Comparitive study with two investigations in the general population and in patients seeking psychiatric help. ANN.MED._PSYCHOL. 153/5 314-325.
7. Hantouche E.G., inni: Epidemiological survey of obsessive-compulsive disorder and syndromes in a large French clinical sample. Encephale 21/5 571-580.
8. Hollander E., D`Benzquen: Is there a distinct OCD spectrum
9. Chen Y.W., Dilsaver S.C.: Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. PSRSD 59/1-2 57-64
10. McElroy S.L. inni: Are impulse-control diorders related to bipolar disorder? COPYA 37/4 229-240.
11. Samuels J., Nestadt G: Epidemiology and genetics od obsessive-compulsive disorder. INT. REV. PSYCHIATRY 9/1 67-71
12. Cox C.S.: Neuropsychological abnormalities in obsessive-compulsive disorder and their assessments. IRPSE 9/1 45-59
13. Hoehn-Saric R., Greenberg B.D.: Psychobiology od obsessive-compulsive disorder. Anatomical and physiological considerations. INT. REV. PSYCHIATRY 9/1 15-29
14. Greenberg B.D. inni: The role of neurotransmitters and neurohormones in obsessive-compulsive disorder. INT. REV. PSYCHIATRY 9/1 31-44
15. Park L.T.,inni: Obsessive-compulsive disorder. Treatment options. CNS DRUGS 7/3 187-202
16. Neziroglu F, Yaryura-Tobias J.A.: A review of cognitive behavioral and pharmacological treatment of body dysmorphic disorder. BEHAV. MODIF. 21/3 324-340
17. Christenson G.A., Crow S.J.: The charakterization and treatment od Trichotillomania. J. CLIN. PSYCHIATRY 57/SUPPL. 8 42-49
18. Hanna G.L.: TRichotillomania and related disorders in children and adolescents. CHILD PSYCHIATRY HUM. DEV. 27/4 255-268
19. Fear C.F., Healy D.: Probabilistic reasoning in obsessive-compulsive and delusional disorders. PSYCHOL. MED. 27/1 199-208
20. Kerbeshian J., inni: Asperger`s syndrome: to be or not to be? Br.J Psychiatry 1990 may, 156 721-5
21. Szatmari P. inni: Asperger`s syndrome: a review of clinical features. Can-J-Psychiatry 34 (6) 554-60
22. Rabe-Jabłońska J.: Obsessive-compulsive disorders in girls with eating disorders. Psychiatria Polska 30/2 187-200
23. Bastiani AM, inni: Comparison of obsessions and compulsions in patients with anorexia nervosa and obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry 39(11) 1996 966-969
24. Beumont C.C., inni: Symptoms of obsessive-compulsive disorder in hospitalized eating patients: A study using the Maudsley O-C Inventory (MOCI). EUR. EATING. DISORD. REV. 3/4 217-227
25. Jarry J.L.: Vaccarino F.J.: Eating disorder and obsessive-compulsive disorder: Neurochemical and phenomenological commonalities. J. PSYCHIATRY NEUROSCI. 21/1 36-48
26. Csef H.: Neurobiological and psychodynamic connetions of obsessive-compulsive disorder and bulimia nervosa. Z.KLIN.PSYCHOL.PSYCH.PSYCHOTER. 44/3 267-279
27. Robertson M.M.: The relationship between Gilles de la Tourette`s syndrome and obsessive-compulsive disorder. J. SEROTONIN RES. 1/SUPPL. 1 49-62
28. Miquel E.C., inni: Phenomenological differences appearing with repetitive behaviours in obsessive-compulsive disorder and Gilles de la Tourette`s syndrome. INF. PSIQUIATR. 16/SUPPL. 1 S4-S10.

(4)
Reklama
Komentarze