Zaloguj
Reklama

Zaburzenia schizofreniczne

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Zaburzenia schizofreniczne
Fot. medforum
(4)

Schizofrenia jest chorobą psychiczną dotykającą wszystkich elementów życia psychicznego. Pomimo prawie 100 lat badań jest ona nadal wyzwaniem dla psychiatrii.

W 1911 r. Bleuer po raz pierwszy użył terminu schizofrenia. Dosłownie termin ten oznacza rozszczepienie rozumu lub serca (schizo - rozszczepiam, phren - rozum, serce). Bleuer mówiąc schizofrenia nie miała na myśli jednej choroby tylko grupę chorób o różnorodnym obrazie klinicznym i różnym rokowaniu. Wspólnym objawem dla różnych postaci schizofrenii jest wg Bleuer’a rozszczepienie (rozpad) osobowości. Do dziś nie udało się w pełni wyjaśnić etiopatogenezy tej choroby.

Objawy osiowe schizofrenii (Bleuer)

- autyzm, czyli postępująca utrata kontaktu ze światem i przewaga zainteresowania przeżyciami wewnętrznymi; świat zewnętrzny przestaje być przedmiotem przeżywania i myślenia
- rozszczepienie (rozpad) uczuciowości wyższej i zobojętnienie emocjonalne, co prowadzi do pustki uczuciowej i utraty związków uczuciowych z otoczeniem
- rozszczepienie osobowości, którego objawami są dereizm (człowiek nie wchodzi w interakcje z rzeczywistością), paratymia (brak zgodności treści uczuć i myśli) i jej objaw: paramimia (nieadekwatne reakcje mimiczne), ambiwalencja (dwuwartościowość) sądów zwana też ambisentencją, ambiwalencja uczuć, ambiwalencja dążeń (ambitendencja), zaburzenia toku i treści myślenia, zaburzenia spostrzegania.

Ryzyko zachorowania na całym świecie ocenia się na ok. 1 % i jest najwyższe w trzeciej dekadzie życia. Tak samo często chorują mężczyźni i kobiety. Pierwszy epizod u mężczyzn występuje zwykle pomiędzy 15-25 rż., natomiast u kobiet odpowiednio: 25-35 rż.

Przyczyny schizofrenii

1. Czynniki biologiczne
a. Genetyka.
Uważa się, że przyczyny endogenne choroby mają tło metaboliczno-dziedziczne. Typ dziedziczenia określa się jako wieloczynnikową poligeniczność z efektem progowym. Oznacza to, że za występowanie choroby odpowiadają liczne geny, jednak efekt fenotypowy występuje dopiero po przekroczeniu pewnej ilości (progu) tych genów - wskazuje się na następujące geny podatności na schizofrenię: 6 (związany z układem HLA więc być może istnieje związek z systemem odpornościowym i powstawaniem tej choroby), 8 i 22. Istnieje teoria, mówiąca iż powstawanie choroby jest związane ze zjawiskiem autoagresji.
Według Rosenthal’a jeżeli dziecko choruje na schizofrenię ryzyko zachorowania przez rodziców wynosi do 12 %, u rodzeństwa do 14 %, zaś u dzieci rodziców, z których jedno choruje na schizofrenię wynosi ono do 18 %, gdy oboje rodzice są chorzy do 50 %, krewni drugiego stopnia 2,5 %, bliźnięta jednojajowe do 50 % - 86 %. Gdy bliźnięta żyją osobno - ok. 77 %, natomiast gdy żyją razem 91,5 % - przemawia to za ważną rolą środowiska rodzinnego w ujawnianiu się schizofrenii.
b. Zaburzenia receptorowe.
Leki przeciwpsychotyczne blokują receptory dopaminergiczne (typy D1, D2, D3 i D4) oraz serotoninergiczne (głównie typ 5-HT2, ale również 5-HT3 i 5-HT4). W świetle współczesnej wiedzy pobudzenie wymienionych receptorów powoduje aktywację układu związanego z cyklicznym adenozynomonofosforanem bądź z układem fosfatydyloinozytolu. Wyjaśnienie pełnego mechanizmu działania leków psychotropowych wymaga dalszych intensywnych badań. Skuteczność tych leków przemawia za istnieniem zaburzeń w zakresie nieprawidłowej przemiany substancji neuroprzekaźnikowych (niedobór lub nadmiar np. noradrenaliny, serotoniny, endogennych agonistów receptorów imidazolinowych), endogennej syntezy nieprawidłowych metabolitów, wadliwej dystrybucji neuroprzekaźników w synapsach. Za zaburzenia w rozmieszczeniu neuroprzekaźników w obrębie synapsy mogą odpowiadać: nieprawidłowy stan błon pre- i postsynaptycznych, wadliwe działanie mechanizmów zwrotnego wychwytu lub nieprawidłowości w obrębie miejsc receptorowych. Nieprawidłowości te mogą polegać bądź to na zmienionej ich wrażliwości (np. nadwrażliwość receptorów dopaminowych i/lub serotoninergicznych) lub na wzroście liczby receptorów.
c. Wirusowa teoria powstawania schizofrenii.
Jedna z teorii mówi, że za powstawanie schizofrenii odpowiedzialne są wirusy powolne. Tłumaczyłoby to na przykład dużą korelację w występowaniu schizofrenii u bliźniąt, które mogą być zarażone wirusem w czasie życia płodowego.
d. Mikrouszkodzenia mózgu w okresie płodowym.
Badania pośmiertne mózgu chorych na schizofrenię wykazują tzw. dysmorfię komórek nerwowych. Polega ona na zmianie kształtu, liczby i wielkości neuronów w układzie limbicznym i korowym. Ta nieprawidłowość nosi nazwę deficytu korowo-limbicznego. Towarzyszą mu dyskretne objawy neurologiczne.

2. Czynniki psychogenne.
Uważa się, że schizofrenia może być patologiczną formą przystosowania się człowieka do rzeczywistości. Ludzie tacy są usposobieni do tworzenia specyficznego sposobu reagowania i kształtowania wyobrażeń o otaczającym świecie. Predyspozycje te mogą być wrodzone (np. osobowość leptosomiczno - asteniczna) też mogą być ukształtowane we wczesnym dzieciństwie. Istnieje pojęcie schizofrenogennej rodziny i schizofrenogennej matki. Najogólniej mówiąc schizofrenogenna rodzina ma strukturę uniemożliwiającą zindywidualizowanie się dziecka i odseparowania się go od rodziny. Schizofrenogenna matka może nadmiernie uzależniać od siebie dziecko i seksualizować relacje z nim nie dopuszczając w ten sposób do opuszczenia jej przez dziecko. Drugi typ schizofrenogennej matki to matka o nieukształtowanej osobowości, bezradna, słaba i nieokreślona. Nie może ona stanowić wzorca dla dziecka w procesie kształtowania jego osobowości.
Według koncepcji psychoanalitycznej schizofrenia jest regresją do narcystycznego okresu dzieciństwa. Obejmuje on pierwsze 3 lata życia dziecka, kiedy dziecko szuka satysfakcji i zaspokojenia potrzeby przyjemności we własnym ciele.
Według psychologii analitycznej C. G. Junga choroba psychiczna to forma ujawniania się głębokiego, sięgającego nieświado-mości problemu człowieka. W ujęciu tego szwajcarskiego psychiatry nieświadomość zawiera w sobie praobrazy – archetypy, będące wzorem dla postrzegania rzeczywistości. Archetypy mogą ulegać przeniesieniu – projekcji i wpływać na wyobrażenia postawy jednostki wobec zda-rzeń otaczającego go świata.

Podział schizofrenii wg. Crowa (1980)

1. Typ I z przewagą objawów pozytywnych.
W okresie przedchorobowym przystosowanie społeczne człowieka jest dobre. Osoby chore na typ I schizofrenii dobrze reagują na typowe leki przeciwpsychotyczne. Metodami neuroobrazowania nie stwierdza się zmian w OUN. Prawdopodobnie w tym typie występuje wzmożone przekaźnictwo w zakresie receptorów D2.

2. Typ II z przewaga objawów negatywnych
Typ ten odpowiada ubytkowi po-schizofrenicznemu. typowe neuroleptyki tzn. pochodne fenotiazyny i butyrofenonu nie przynoszą poprawy. Lepsze efekty uzyskuje się po atypowych neuroleptykach. Oprócz wybiórczego wpływu na receptory dopaminergiczne D2 działają one również na receptor serotoninergiczny 5-HT2. Neuroobrazowaniem stwierdza się często poszerzenie komór bocznych, czasami też trzeciej komory oraz zaniki szarej kory mózgu (przedczołowej i czołowej).

Schizofrenia - klasyfikacje i rozpoznawanie

Ponieważ nie jest znana istota etiopatogenezy schizofrenii w rozpoznawaniu tej grupy zaburzeń posłużyć się można zbiorami objawów ujętych w klasyfikacjach zalecanych przez grona eksperckie. Najpopularniejsze na świecie są dwie klasyfikacje: ICD-10 i DSM-IV. W Europie używana jest skala ICD-10.
Przy rozpoznawaniu zaburzeń należy wykluczyć organiczne tło choroby, używanie środków psychoaktywnych oraz upośledzenie psychiczne. Należy mieć również na względzie zachowania, które pomimo iż odbiegają od normy są uwarunkowane wpływem kultury lub subkultury, w której żyje człowiek.

Kryteria ogólne schizofrenii

Przez większość czasu trwania epizodu psychotycznego trwającego minimum jeden miesiąc (lub przez pewien czas przez większość dnia) obecny jest przynajmniej jeden objaw z grupy 1 lub dwa z grupy 2.

Grupa 1:
1. Słyszenie echa swoich myśli, nasyłanie, odciąganie, przesyłanie (nadawanie) myśli na odległość lub odsłonięcie myśli.
2. Urojenia owładnięcia, oddziaływania, lub wpływu wyraźnie odnoszące się do ciała lub ruchów kończyn lub określonych myśli, działań lub wrażeń, spostrzeżenia urojeniowe.
3. Omamy słuchowe komentujące bieżące zachowanie pacjenta, lub dyskutujące o pacjencie między sobą w trzeciej osobie, lub inne typy omamów słuchowych pochodzących z jakiejś części ciała.
4. Utrzymujące się urojenia innego rodzaju nieuzasadnione kulturowo i zupełnie niemożliwe (np.: możność kontrolowania pogody, lub bycia w łączności z obcymi z innego świata).

Grupa 2:
1. Utrzymujące się omamy jakiegokolwiek typu, o ile występują każdego dnia przez przynajmniej jeden miesiąc i towarzyszą im urojenia (które mogą być przelotne lub na wpół ukształtowane) lub gdy omamom towarzyszą stale idee nadwartościowe.
2. Neologizmy, przerwy lub wtrącenia w tok myślenia powodujące niespójność i mówienie nie na temat.
3. Zachowanie katatoniczne, takie jak podniecenie, zastyganie w bezruchu lub giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm i stupor.
4. Objawy negatywne takie jak wyraźna apatia, ubóstwo mowy i wybuchowość lub niedostosowane reakcje emocjonalne (nie może być to spowodowane depresją lub kuracją neuroleptyczną).

Jeżeli spełnione są kryteria ogólne przystępujemy do rozpoznania rodzaju schizofrenii:

Schizofrenia paranoidalna (F20.0)

Schizofrenia paranoidalna jest najczęściej rozpoznawanym rodzajem schizofrenii. W obrazie klinicznym dominują omamy i urojenia. Zespołowo jest to połączenie objawów ogólnych schizofrenii i zespołu paranoidalnego. Choroba wybucha zwykle nagle. W psychiatrii europejskiej uważa się, że wśród objawów nie występują omamy wzrokowe. Wg Jaroszyńskiego (1978) w schizofrenii mogą występować omamy wzrokowe, zwłaszcza typu pseudohalucynacji, jednak zawsze mają one charakter symboliczny i są spójne z systemem urojeniowym. W psychiatrii amerykańskiej dopuszcza się obecność omamów wzrokowych w obrazie zaburzeń schizofrenicznych.

a) Spełnione są kryteria ogólne schizofrenii (patrz wyżej).
b) Muszą być obecne urojenia takie jak urojenia prześladowcze, odnoszące, wielkościowe, pochodzenia z wyższych sfer, posłannicze, zmiany w ciele lub niewierności, pochodzenia w znaczeniu: "rodzice nie są moimi rodzicami", lub halucynacje typu grożących lub nakazujących głosów; poza tym omamy węchowe, smakowe, doznania typu seksualnego lub inne wrażenia cielesne lub pseudochalucynacje.
c) Spłaszczenie lub niedostosowanie afektu, objawy katatoniczne (patrz niżej) lub rozkojarzona mowa nie mogą dominować w obrazie klinicznym.

Schizofrenia hebefreniczna (zwana też zdezorganizowaną) (F20.1)

Ta postać schizofrenii występuje rzadko. Objawia się zupełnym rozprzężeniem całego życia uczuciowego. Początek choroby mam miejsce zwykle w okresie pokwitania, rzadko później.

1. Spełnione są kryteria ogólne schizofrenii (patrz wyżej).
2. Obecne jest utrzymujące się spłaszczenie afektu, jego płytkość lub jego niedostosowanie lub nieadekwatność.
3. Musi być obecny jeden z następujących objawów:
a) zachowanie nieukierunkowane, raczej bezcelowe i bezładne,
b) wyraźne zdezorganizowane myślenie, ujawniające się bezładną, chaotyczną i niespójną mową.
4. Omamy lub urojenia nie mogą dominować w obrazie klinicznym.

Schizofrenia katatoniczna - F20.2

Wyróżnia się dwie postacie schizofrenii katatonicznej: hiper- i hipokinetyczna. Chory osłupiały może nagle podniecić się ruchowo, co określa się jako podniecenie katatoniczne (raptus catatonicus). Z kolei ostre podniecenie ruchowe może przejść w bezruch zwany osłupieniem katatonicznym (stupor catatonicus). Osłupienie może przebiegać z zachowana percepcją (osłupienie efektoryczne) lub ze zniesieniem percepcji (osłupienie receptoryczne).

1. Postać hipokinetyczna schizofrenii katatonicznej.

Czynności wykonywane przez chorego są bardzo powolne. W skrajnym przypadku chory nie wykonuje żadnych ruchów. Zdarza się, że osłupienie jest najsilniej wyrażone w czasie dnia, natomiast ustępuje częściowo wieczorem. Chorzy w osłupieniu może godzinami stać w bezruchu, na pytania odpowiada bardzo wolno (objaw otamowania myślenia), mówi cicho, niekiedy milczy (mutyzm). Mutyzm może mieć charakter wybiórczy, tzn. chory może milczeć w obecności np. lekarzy a rozmawiać z członkami rodziny. Obecny jest negatywizm czynny i bierny. Chorzy mogą nie przyjmować pokarmów, konieczne jest wtedy karmienie przez zgłębnik. Chorzy na katatonię mogą się zanieczyszczać. U chorych pozostawionych bez opieki można liczyć się z wychudzeniem a nawet śmiercią. Czasami występują charakterystyczne objawy: katalepsja woskowa lub sztywna i zjawiska echowe: echomimia, echolalia i echopraksja.
2. Postać hiperkinetyczna schizofrenii katatonicznej.

Chorzy skaczą, krzyczą, śpiewają, bywają bardzo agresywni, niszczą wszystko dookoła, drą na sobie ubrania. Obserwuje się u nich stereotypie, perseweracje, neologizmy. Może występować podwyższenie temperatury ciała. Postać ta ma nazwę śmiertelnej katatonii, jednak określenie to pochodzi z przeszłości, kiedy podobne objawy występowały w przypadku zapalenia mózgu. Obecnie śmiertelność wynosi około 10 %.

1. Spełnione są kryteria ogólne schizofrenii (patrz wyżej), choć początkowo może to być niemożliwe do stwierdzenia z powodu braku kontaktu słownego z pacjentem.
2. Przez minimum dwa tygodnie obecny jest przynajmniej jeden z wymienionych objawów (zwanych też zachowaniami katatonicznymi):
- stupor (wyraźne obniżenie reaktywności na bodźce środowiskowe i zmniejszenie spontanicznych ruchów i aktywności)
- podniecenie (zwłaszcza bezcelowa aktywność motoryczna nie wywołana przez zewnętrzne bodźce)
- zastygnięcie w bezruchu (dowolnie przyjęcie postawa i pozostawanie w nieadekwatnych lub dziwacznych postawach)
- negatywizm (n. bierny: wyraźnie nieumotywowany opór wobec wszystkich poleceń lub usiłowań zmiany pozycji pacjenta; n. czynny: przy próbie zmiany ruchu ruch w przeciwnym kierunku)
- sztywność (utrzymywanie sztywnej postawy wobec wysiłków zmierzających do poruszenia)
- giętkość woskowa (utrzymywanie kończyn lub ciała w niezwykłych pozach lub pozycjach ciała)
- automatyczne wykonywanie poleceń (automatyczne posłuszeństwo).

Schizofrenia ubytkowa (inaczej zwana schizofrenią rezydualną) (F20.5)

Jest to potencjalnie postać zejściowa schizofrenii. Niektórzy badacze uważają jednak, że objawy negatywne występują od początku procesu schizofrenicznego.

1. Spełnione są kryteria ogólne schizofrenii (patrz wyżej) przez jakiś czas w przeszłości, ale nie w obecnym czasie.
2. Przynajmniej cztery z następujących objawów ubytkowych muszą być obecnych w ciągu poprzedzających dwunastu miesięcy:
- zwolnienie psychomotoryczne lub obniżenie aktywności
- wyraźne stępienie afektu
- bierność i brak inicjatywy
- ubóstwo zarówno jakości jak i treści mowy
- słabe pozawerbalne porozumienie przez mimikę twarzy, kontakt wzrokowy, modulacja głosu lub postawę
- słabe spełnianie funkcji społecznych, zaniedbanie.

Schizofrenia prosta (F20.6)

Profesor Tadeusz Bilikiewicz uważał schizofrenię prostą za podstawową formę schizofrenii. Jej początek ma miejsce zwykle w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania płciowego, rzadko później. Aktywność seksualna chorych na ten rodzaj schizofrenii jest zwykle obniżona, choć niekiedy chorzy ci bez skrępowania uprawiają samogwałt. Niestety rokowanie jest złe, choroba postępuje wolno ale stale. Proces chorobowy może czasami ujawnić nowe zdolności lub talenty. Schizofrenię określa się wtedy schizofrenią paradoksalnie społecznie pozytywną.

1. Występuje powolny ale stały rozwój przez okres przynajmniej jednego roku wszystkich trzech warunków:
- znaczna i konsekwentnie utrzymująca się zmiana w zachowaniu jednostki, która ujawnia się utratą napędu i zainteresowań, bezcelowością, bezmyślnością, zaabsorbowaniem własną osobą i wycofaniem społecznym
- stopniowe pojawiają się i pogłębiają objawy negatywne takie jak wyraźna apatia, ubóstwo mowy, zmniejszenie aktywności, stępienie afektu, bierność i brak inicjatywy, uboga komunikacja pozawerbalna (mimika twarzy, kontakt wzrokowy, modulacja głosu i postawa)
- znaczny spadek funkcjonowania społecznego, zawodowego i wyników w nauce.
2. Nie występują objawy z grupy 1 kryteriów ogólnych schizofrenii (patrz powyżej).

Schizofrenia niezróżnicowana (F20.3)

Zaburzenia spełniają kryteria ogólne schizofrenii (patrz wyżej). Poza tym obecne mogą być objawy więcej niż jednego z rodzajów schizofrenii: paranoidalnej, hebefrenicznej, katatonicznej lub ubytkowej (rezydualnej) lub nie występują cechy charakterystyczne dla żadnej z wymienionych form schizofrenii.

Schizofrenia dziecięca

Zaczyna się zwykle około 2-4 roku życia.
Kryteria i postacie są takie same jak u dorosłych.

Przypadek kliniczny

Pacjentka kolejny raz hospitalizowana psychiatrycznie. Choruje od 7 lat. „Pierwszym razem czułam w domu zapachy chemii”. Pytana czy nie były to zapach pochodzące z laboratorium, w którym pracowała zaprzecza. „Czułam się trochę prześladowana przez ludzi, przez wszystkich". Nie wie dlaczego tak uważała. „Chciałam żyć na wzór Maryi: czystość, cichość i pokora, wydawało mi się, że jestem do niej podobna, miałam urojenia, że w 2000 roku będzie koniec świata”. Nie potrafi odpowiedzieć dlaczego tak uważała. „Dużo leżałam w łóżku, zdarzało się, że nie spałam i trzy noce”. Leczyła się wtedy w PZP, dostawała neuroleptyk przez, jak podaje, długi okres czasu. Po skończeniu liceum chemicznego rozpoczęła pracę w laboratorium. Kilka tygodni po rozpoczęciu pracy zaczęło jej się wydawać, że jest wojna, „bałam się, patrzyłam przez okno i tak mi się wydawało, patrzyłam na słońce”. Leczyła się wtedy w PZP, brała neuroleptyk, objawy ustąpiły. Po ok. 4 latach hospitalizowana ponownie. Widziała obraz Matki Boskiej Fatimskiej - „przesuwała się i wyglądała jak na obrazku”. Pacjentka widziała to tylko jeden raz, odnosiła się do tego pozytywnie, uważa, że takie rzeczy mogą się wydarzać. „W nocy miałam zamknięte oczy i widziałam węże czarne”. „Raz czułam też uderzenia w nogi, bardzo bolały a potem wyszły pęcherze i nie mogłam założyć skarpetek”. „Miałam urojenia, że będę w piekle”. Nie potrafi powiedzieć dlaczego tak myślała, dziś już tak nie uważa. „wydawało mi się, że jestem zarażona na AIDS”. Pytana dlaczego tak sądziła mówi że miała gorączkę, i leżała w łóżku i bała się że to AIDS. Czuła, że jest osobą świętą, że chce żyć jak Maryja; akceptowała to i uważa że nadal może być świętą. Zdawało jej się, że słyszy głos Boga lub księdza dochodzący z zewnątrz. „ Mówił dużo, że tak należy żyć, mówił ładnymi słowami”. Pacjentka nie bała się go, głos ten miał charakter radzący, wyczuwała w nim dobroć. Głos ten pacjentka słyszała jeden raz na początku pobytu na oddziale. Opisuje, że kiedy odwożono ją na oddział pomimo ładnego, słonecznego dnia widziała na niebie gwiazdy i piorun i wydawało jej się, że cos się stanie; bała się. Nie wie co miałoby się wtedy wydarzyć. Po leczeniu neuroleptycznym, objawy ustąpiły. Przed bieżącym pobytem na oddziale psychiatrycznym pacjentka nie miała chęci do życia, do pracy, myślała że nie warto żyć; o odebraniu sobie życia nie myślała: „nie zrobiłabym tego”. Czuła się raczej smutna i przygnębiona. Obecnie humor ma dobry, czasem jest pobudzona, nie chciałaby jeszcze wracać do domu.

Rozpoznanie: schizofrenia rezydualna.

Sponsor projektu:
(4)
Reklama
Komentarze