Obowiązująca w Polsce od 1997 r. 10 wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) narzuciła nowe, pod wieloma względami, podejście do rozpoznawania zaburzeń lękowych i depresji.
Reklama:
Przeciwnicy utworzenia nowej kategorii twierdzili, że objawy mieszane często występują w zaburzeniach adaptacyjnych, więc słaba tolerancja stresu może powodować u osób szczególnie wrażliwych występowanie p.m.o.l.d., przy trudnym do uchwycenia czynniku stresującym. Inny argument przeciwko nowej kategorii to koncepcja „małej depresji”, która jest zawarta w kryteriach RDC i obecna także w klasyfikacji DSM-IV jako minor depressive disorder. Rozpoznanie „małej depresji” może być lepsze, jeżeli zachodzi potrzeba zdefiniowania jednostki podprogowej, jednak takie określenie pomniejsza znaczenie zaburzenia. Poza tym w przypadku p.m.o.l.d. występują objawy lękowe, które nie mieszczą się w kryteriach „małej depresji”. Niektórzy klinicyści i badacze uważają, że MAD po włączeniu do DSM-IV stanie się kategorią typu „kosz na śmieci”, do której, zamiast wnikliwej procedury diagnostycznej, „wrzucane będą” rożne przypadki zespołów lękowo-depresyjnych. Może być ono także nadużywane w celu wypełnienia luki, która powstała w związku z zawężeniem kryteriów rozpoznawania zaburzeń depresyjnych [8]. Inni argumentują, że nowa jednostka nie jest potrzebna i jeżeli lekarze pierwszego kontaktu oraz badacze populacji ogólnej będą używać strukturalizowanych kwestionariuszy, przypadki uważane za podprogowe mogą spełnić kryteria już istniejących kategorii DSM-III-R, czego jednak nie potwierdzają badania Barreta i wsp. [5] i Katona i wsp. [10]. Rozważa się także niestabilność nowego rozpoznania spowodowaną naturalną zmianą nasilenia objawów wywołaną przez stres, co może powodować częstą zmianę rozpoznania. Zaburzenie mieszane mogłoby w takim przypadku być wyznacznikiem skłonności do występowania zaburzeń depresyjnych lub lękowych.
Badanie Zinbarga i wsp. [29] miało na celu wyjaśnienie wątpliwości, jednak uzyskane wyniki nie są jednoznaczne. Wykazano częste współwystępowanie typowych objawów lękowych i depresyjnych w różnych zestawieniach, a także wyodrębniono względnie stały zestaw objawów. Ponieważ wyróżnienie metodą analizy czynnikowej wzorca objawów MAD jest niemożliwe, gdy układy objawów charakteryzują się dużą zmiennością - uzyskano względnie stabilny wzorzec zespołu neurotycznego. Jest on podobny do czynnika „nieswoistego cierpienia psychicznego” w trzyczęściowym modelu lęku i depresji Watsona i Clarka, tym bardziej, że 9 z 10 objawów MAD znalazło się w czynniku nazwanym „negatywnym afektem” (tak samo Watson i Clark nazwali cechę osobowości stanowiącą podłoże objawów „nieswoistego cierpienia psychicznego”). Kryteria DSM-IV definiują MAD jako nieswoisty zespół neurotyczny, który sprzyja występowaniu objawów lękowych i depresyjnych (tak jak depresja sprzyja występowaniu objawów lękowych). Jest to zaburzenie przewlekłe, podobne do zaburzeń osobowości (tak samo jak zaburzenie lękowe uogólnione czy dystymia). Zatem kryteria z.d.l.m. wg ICD-10 nie odpowiadają kryteriom MAD wg DSM-IV. Odnoszą się one do różnych zaburzeń, które jednak mogą być ze sobą ściśle powiązane. Jedyną drogą do określenia trafności i stabilności obu tych kategorii diagnostycznych, a także wyjaśnienia związków pomiędzy nimi jest przeprowadzenie dalszych badań - zarówno klinicznych, jak i epidemiologicznych.
WNIOSKI
1. Współczesne systemy klasyfikacyjne ICD-10 i DSM-IV zawierają nowe kategorie diagnostyczne – z.d.l.m. i MAD, odwołujące się do występowania p.m.o.l.d.
2. Pacjenci z MAD i z.d.l.m. trafiają znacznie częściej do lekarzy pierwszego kontaktu niż do psychiatrów.
3. Konieczne są dalsze badania dotyczące rozpoznawania, przebiegu i leczenia p.m.o.l.d.
PIŚMIENNICTWO
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed., Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1980.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed. revised, Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1987.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1994.
4. Angst J.: Depression and anxiety: implications for nosology, course, and treatment, Journal of Clinical Psychiatry 1997, 58 (suppl. 8), 3–10.
5. Barret J.E., Barret J.A., Oxman T.E., Gerber P.D.: The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Archives of General Psychiatry 1988, 45, 1100–1110.
6. Barret J.E., Barret J.A., Oxman T.E., Gerber P.D.: The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Archives of General Psychiatry 1988, 45, 1100–1106.
7. Blazer D, Swartz M, Woodbury M, Manton KG, Hughes D, George LK.: Depressive symptoms and depressive diagnoses in a community population. Use of a new procedure for analysis of psychiatric classification. Archives of General Psychiatry 1988, 45, 1078–1084.
8. Boulenger J.P., Lavall(e Y.J.: Mixed Anxiety and Depression: diagnostic issues. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 1 (suppl.) 3–8.
9. Clark L.A., Watson D.: Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology 1991, 100 (3), 316–336.
10. Katon W., Roy-Byrne P.P.: Mixed anxiety and depression. Journal of Abnormal Psychology 1991, 100, 3, 337–345.
11. Kessler R.C.: Epidemiology of psychiatric comorbidity. Textbook in Psychiatric Epidemiology 1995, Wiley–Liss Inc, 179–197.
12. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10; Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 1997.
13. Liebowitz M.R.: Mixed Anxiety and Depression: should it be included in DSM-IV. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 4, (suppl.), 4–7.
14. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów; IX Rewizja; Zaburzenia Psychiczne, Biuletyn Instytutu Psychoneurologicznego. 1983, 1–2 (41/42).
15. Mineka S., Watson D., Clark LA.: Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual Review of Psychology 1998, 49, 377–412.
16. Ormel J., Koeter M.W.J., van den Brink W., van de Willege G.: Recognition, management, and course of anxiety and depression in general practice. Archives of General Psychiatry 1991, 48, 700–706.
17. Rapee R.: Current controversies in the anxiety disorders, the Guilford Press. New York 1996, 21–48.
18. Roy-Byrne P., Katon W., Broadhead W.E., Lepine J.P., Richards J., Brantley P.J., Russo J., Zinbarg R., Barlow D.: Subsyndromal („mixed”) anxiety-depression in primary care, Journal of General Internal Medicine 1994, 9, 9, 507–512.
19. Spitzer R., Endicott J., Robins E.: Research diagnostic criteria: rationale and reliability. Archives of General Psychiatry 1978, 35, 773–782.
20. Stahl S.M.: Mixed Depression and Anxiety: serotonin1A receptors as a common pharmacologic link. Journal of Clinical Psychiatry 1997, 58 (suppl. 8), 20–26.
21. Stavrakaki C., Vargo B.: The relationship of anxiety and depression: a review of the literature. British Journal of Psychiatry 1986, 149, 7–16.
22. Stein M.B., Kirk P., Prabhu V., Grott M., Terepa M.: Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic. Journal of Affective Disorders 1995, 17, 34, 2, 79–84.
23. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: diagnostic criteria for research. World Health Organisation, Geneva, 1993.
24. Torgersen S.: Comorbidity of major depression and anxiety disorders in twin pairs. American Journal of Psychiatry 1990, Sep; 147, 9, 1199–1202.
25. Von Korff M.., Shapiro S., Burke J.D.: Anxiety and depression in a primary care clinic: comparison of a diagnostic interview schedule, general health questionnaire, and practitioner assessments. Archives of General Psychiatry 1987, 44, 152–156.
26. Wittchen H.U., Essau C.: Comorbidity and Mixed Anxiety-Depressive disorders: is there epidemiologic evidence? Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 1 (suppl.), 9–15.
27. Zajecka J.M., Ross J.S.: Management of comorbid anxiety and depression. Journal of Clinical Psychiatry 1995, 56 (suppl. 2), 10–13.
28. Zinbarg R., Barlow D.H.: Mixed anxiety and depression: a new diagnostic category? [W:] Chronic Anxiety: generalised anxiety disorder and Mixed Anxiety-Depression. Rapee R.M., Barlow D.H., (red.), New York, Guilford Press, 1991.
29. Zinbarg R.E., Barlow D.H., Liebowitz M., Street L., Broadhead E., Katon W., Roy-Byrne P., Lepine J.P., Teherani M., Richards J., Brantley P.J., Kraemer H.: The DSM-IV field trial for Mixed Anxiety-Depression. American Journal of Psychiatry 1994, 151, 1153–1161.
Krzysztof Małyszczak, Sławomir Sidorowicz
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Adres do korespondencji:
Krzysztof Małyszczak
ul. Pułtuska 38/1
53-116 Wrocław
(sponsor Wiadomości Psychiatryczne)
