Zaloguj
Reklama

Zasady leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (ChAD) w ciąży

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Zasady leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (ChAD) w ciąży
Fot. ojoimages
(0)

Zebrane w punktach zasady stanowić mogą coś w rodzaju ogólnego przewodnika zawierającego rekomendacje dotyczące postępowania u kobiet z CHAD w okresie ciąży.

Zasady leczenia CHAD w ciąży (Cohen & Rosenbaum, 1998; Viguera i wsp., 2002)
Zebrane poniżej w punktach zasady stanowić mogą jedynie coś w rodzaju ogólnego przewodnika zawierającego rekomendacje dotyczące postępowania u kobiet z CHAD w okresie ciąży. Niestety, nie opracowano dotąd powszechnie akceptowanych standardów postępowania. Co więcej, ich szybkie opracowanie wydaje się mało prawdopodobne, większość bowiem istniejących standardów czy przewodników terapeutycznych (ang. treatment guidelines) tworzonych jest w oparciu o zasady medycyny opartej na faktach, które trudno jest zastosować w przypadku leczenia kobiet w ciąży (dotyczy to zwłaszcza niemożliwych do przeprowadzenia ze względów etycznych badań randomizowanych z użyciem podwójnie ślepej próby). A zatem lekarze zmuszeni są do podejmowania decyzji leczniczych w oparciu o ograniczony zasób informacji a decyzje te muszą uwzględniać między innymi nie do końca zdefiniowane i określone ryzyko wystąpienia wad rozwojowych płodu w trakcie stosowania leków psychotropowych, prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotu choroby (szczególnie przy gwałtownym przerwaniu leczenia) oraz konsekwencje nawrotu dla matki i płodu.

Ogólne zalecenia prowadzenia CHAD w ciąży obejmują:

  1. Zindywidualizowanie planu opieki w zależności od czynników związanych bezpośrednio z przebiegiem choroby afektywnej (częstość nawrotów, ich długość, poprzednia odpowiedź na leczenie, aktualny stan kliniczny), poziomem współpracy z chorą i jej rodziną oraz możliwościami monitorowanego leczenia.
  2. Planowanie ciąży. Uważa się, że ryzyko nawrotu CHAD jest najmniejsze gdy kobieta z CHAD zachodzi w ciążę w okresie eutymii, a jej stan kliniczny jest stabilny przez dłuższy czas i stosowane dawki profilaktycznego leczenia są niskie oraz stosowana jest monoterapia. Warto podkreślić, że nawet gdy spełnione są wszystkie te warunki, nie oznacza to zupełnego wykluczenia ryzyka zarówno dla matki (nawrót) jak i dla płodu. Za każdym razem niezbędne jest szczegółowe przedyskutowanie problemu z potencjalna matką oraz jej rodziną.
  3. Powolne odstawianie stabilizatorów nastroju przed planowanym zajściem w ciążę i długa, co najmniej kilkumiesięczna obserwacja po odstawieniu leków. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko nawrotu związanego z nagłym odstawieniem leków. Najbezpieczniejszą opcją dla płodu jest utrzymywanie okresu bez leków stabilizujących nastrój przez co najmniej pierwszy trymestr ciąży. Możliwość dłuższego prowadzenia kobiety w ciąży bez leków normotymicznych zależy od ciężkości przebiegu CHAD oraz aktualnego stanu klinicznego. W przypadkach ciężko przebiegającej CHAD eksperci zalecają stosowanie profilaktyki przez cały okres trwania ciąży z użyciem minimalnych skutecznych dawek leków i po uzyskaniu świadomej zgody leczonej kobiety.
  4. W przypadkach nawrotu CHAD rozważyć należy albo re-introdukcję leków normotymicznych (szczególnie, gdy ma to miejsce po zakończeniu pierwszego trymestru ciąży) albo zastosowanie elektrowstrząsów (zwłaszcza w przypadkach ostrych i w pierwszym trymestrze). Niektórzy badacze sugerują możliwość stosowania także nowoczesnych metod stymulacji takich jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna czy stymulacja nerwu błędnego; metody te mogą być bezpieczniejsze niż EW czy leki, są jednak bardzo słabo przebadane i mają charakter leczenia eksperymentalnego.
  5. W przypadkach, gdy kobieta zgłasza się do psychiatry już w ciąży (a często jest to już drugi trymestr!), najbardziej racjonalna wydaje się strategia konserwatywna: utrzymanie stosowanego leczenia z wykorzystaniem minimalnie skutecznych dawek leków i przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki stanu płodu obejmującej minimalnie badanie ultrasonograficzne, a w przypadkach uzasadnionych także inne badania, takie jak echokardiografia serca płodu czy oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny.


Podsumowanie
Leczenie CHAD w ciąży stanowi szczególnie trudne wyzwanie dla lekarza i wymaga za każdym razem zindywidualizowanego podejścia. Kluczowa jest ocena ryzyka i korzyści wybranego sposobu postępowania zarówno dla matki (w aspekcie ryzyka nawrotu CHAD) jak i płodu (efekt teratogenny, odległe następstwa stosowanego leczenia). Pomimo dowodów na działanie teratogenne najlepiej przebadanym i zalecanym przez większość ekspertów wyborem strategii normotymicznej jest stosowanie soli litu w minimalnie skutecznych dawkach, zaś stosowanie leków przeciwpadaczkowych jest postępowaniem drugiego rzutu i powinno być rezerwowane dla przypadków szczególnych. Ustalona pozycję w leczeniu nawrotów zarówno manii, jak i depresji w przebiegu CHAD u kobiet w ciąży maja elektrowstrząsy. Kontrowersyjne pozostaje stosownie profilaktyczne soli litu w ostatnich tygodniach ciąży u tych kobiet, które po poprzednim porodzie przebyły psychozę poporodową. Wreszcie, last but not least, eksperci podkreślają istotną rolę współpracy lekarz-pacjentka w procesie leczniczym.

Pismiennictwo:
1. Adams et al.: Neurotoxicol & Teratol 2000, 22, 453-67
2. Altshuler et al.: Am J Psychiatry 1996, 153, 592-606
3. Austin: Br J Psychiatry 1992, 161, 692-4
4. Blehar et al.: Psychopharmacol Bull 1988, 34, 239-43
5. Brockington et al.: Arch Gen Psychiatry 1981, 38, 829-33
6. Cohen et al.: JAMA 1994, 271, 146-150
7. Cohen et al.: Am J Psychiatry 1995, 152, 1641-5
8. Cohen & Rosenbaum: J Clin Psychiatry 1998, 59 (suppl 2), 18-28
9. Freeman et al.: J Clin Psychiatry 2002, 63, 284-7
10. Holmes et al.: N Engl J Med 2002, 334, 1132-8
11. Marzuk et al.: Am J Psychiatry 1997, 154, 122-3
12. McNeil et al.: Acta Psychiatr Scand 1984, 70, 9-19
13. Nott: Psychol Med 1982, 12, 57-61
14. Reinisch et al.: JAMA 1995, 724, 1518-25
15. Rhode & Mancros: Klüwer Acad Publ 2000, 127-37
16. Schou: Acta Psychiatr Scand 1976, 54, 193-7
17. Scolnik et al.: JAMA 1994, 271, 767-70
18. Sharma & Persad: Ann Clin Psychiatry 1995, 7, 39-42
19. Stewart: J Nerv Ment Dis 1988, 176, 485-9
20. Targum et al.: J Nerv Ment Dis 1979, 167, 572-4
21. Terp & Mortensen: Br J Psychiatry 1998, 172, 521-6
22. Vanderloop et al.: Neurotoxicol & Teratol 1992, 14, 329-35
23. Viguera et al.: Am J Psychiatry 2000, 157, 179-84
24. Wisner: Proc 151st Ann Meeting Am Psych Assoc 1998
25. Yerby: Epilepsia 1987, 28, 29-36

(0)
Reklama
Komentarze