Neuropsychologiczna ocena otępienia

Spis treści:

1. Po pierwsze…zapobiegać 
2. Badania przesiewowe
3. Zestawy prób neuropsychologicznych
4. Testy poszczególnych sprawności poznawczych
5. Podsumowanie

Zgodnie z kryteriami zawartymi w DSM i ICD-10 (systemy klasyfikacyjne chorób wykorzystywane w Stanach Zjednoczonych i Europie), aby rozpoznać otępienie należy wykazać u pacjenta zaburzenia funkcji poznawczych o takim nasileniu, które zakłócają funkcjonowanie społeczne i zawodowe oraz utrudniają codzienne funkcjonowanie. Dlatego potrzebna jest wnikliwa ocena zarówno psychiatryczna jak i psychologiczna. Zespołowi otępiennemu często towarzyszą objawy emocjonalne (szczególnie depresyjne), co utrudnia wczesne postawienie prawidłowej diagnozy. Otępienie jest najczęściej stwierdzane u osób w wieku podeszłym (choć zdecydowanie nie jest to precyzyjne określenie przedziału wiekowego), na które mogą nakładać się zaburzenia wzroku i słuchu, co również może wpływać obiektywność badań. Osoby starsze cechuje wielochorobowość (wiele chorób przewlekłych, które wzajemnie wpływają na swój przebieg) oraz przyjmowanie z tego powodu wielu leków, które także niejednokrotnie wpływają na sprawność umysłową. Lekarz badający pacjenta musi wziąć pod uwagę wszystkie powyższe okoliczności, tak by stawiana diagnoza nie była zafałszowana. Jak zaznaczono wcześniej, otępienie występuje głównie (ale nie tylko) u osób w wieku podeszłym. Z tego względu rozpoznanie objawów otępienia wymaga oceny, czy obserwowany stan jest jedynie przejawem naturalnego fizjologicznego procesu starzenia, czy patologicznie nasilony. Wnioski diagnostyczne należy więc formułować przede wszystkim w oparciu o wcześniejszą sprawność poznawczą danej osoby, a nie względem średniej populacyjnej dla określonego wieku. Wymaga to przeprowadzenia licznych rozmów ukierunkowanych na istotę problemu oraz szczegółowych testów neuropsychologicznych. Jakimi narzędziami dysponują psychiatrzy i psychologowie?

Po pierwsze…zapobiegać  

Bardzo istotne jest jak najwcześniejsze wychwycenie zaburzeń w procesach poznawczych. Jak się okazuje u większości osób, u których stwierdzimy demencję (najczęściej o typie choroby Alzheimera), już wiele lat wcześniej możemy postawić diagnozę tzw. łagodnych zaburzeń poznawczych (Mild Cognitive Impairment, MCI). Zaburzenie to znajduje się niejako pomiędzy fizjologicznym starzeniem mózgu a pełnym obrazem demencji. U części osób stan MCI utrzymuje się na podobnym poziomie przez wiele lat, ale u ok. 50% zapowiada pojawienie się otępienia (szczególnie choroby Alzheimera). Stan MCI cechuje się upośledzeniem pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych, co objawia się utrudnionym rozwiązywaniem złożonych problemów, korzystaniem i przetwarzaniem bieżących informacji, co powoduje gorsze funkcjonowanie i przystosowanie do zmian, jakie niesie codzienne życie. Rozpowszechnienie MCI jest znaczne i wynosi ok. 15 - 30% u osób powyżej 60 roku życia. Co ważne, jest to moment kiedy, wykonując odpowiednie ćwiczenia stymulujące układ nerwowy (np. zaangażowanie w życie rodzinne, rozwiązywanie krzyżówek, czytanie gazet, literatury i inne) oraz stosując farmakologię, możemy jeszcze opóźnić wystąpienie pełnoobjawowego otępienia. Jest to istotne zwłaszcza u osób, u których możemy zdefiniować dodatkowe czynniki pojawienia się otępienia. Do takich czynników należą:

Socjologiczne:

• podeszły wiek;
• niski poziom wykształcenia;
• słabo rozwinięte relacje rodzinne i społeczne.

Obserwowane w badaniach obrazowych:

• cechy atrofii hipokampa;
• mniejsza objętość mózgu;
• większa objętość komór bocznych mózgu.

Objawy afektywne – szczególnie objawy depresyjne. Autorzy publikacji naukowych nie są jednak przekonani, czy depresja pojawiająca się w wieku podeszłym jest przyczyną, czy skutkiem chorób związanych z zaburzeniami funkcji poznawczych.

Neuropsychologiczna ocena otępienia, fot. panthermedia

Wykazanie w badaniu PET (Positron Emission Tomography, PET), za pomocą odpowiednich znaczników, płytek amyloidu, które znajdują się w mózgu osób z MCI, ale w mniejszej ilości w porównaniu do mózgów osób z chorobą Alzheimera. Badanie PET jest jednak uznawane za wyrafinowane, drogie i przez to trudno dostępne.

Metody badania procesów poznawczych w chorobach otępiennych 

Metody oceny procesów poznawczych możemy podzielić na trzy grupy, które różnią się poziomem szczegółowości. W pierwszej kolejności stosujemy:

Badania przesiewowe 

1. Krótka ocena stanu psychicznego

Krótka ocena stanu psychicznego (Mini-Mental State Examination, MMSE) jest najczęściej stosowanym testem przesiewowym otępienia. Za jego pomocą można dokonać podstawowej oceny funkcji poznawczych: orientacji w miejscu i czasie, zdolności do zapamiętywania, liczenia, koncentracji uwagi, nazywania przedmiotów, czytania, pisania, wykonywania złożonych poleceń oraz tzw. praksji konstrukcyjnej. Wykonywane polecenia są oceniane – maksymalnie można uzyskać 30 punktów, a wynik poniżej 24 punktów wskazuje na objawy otępienia i sugeruje wykonanie dalszych testów diagnostycznych. Test nie jest jednak idealny i na wynik może rzutować wiek pacjenta, poziom wykształcenia, objawy depresyjne. Test ma stosunkowo niską czułość i może nie wychwycić objawów o typie MCI oraz podkorowych, charakterystycznych dla otępienia naczyniopochodnego czy czołowo-skroniowego.

2. Test rysowania zegara

To drugi test przesiewowy, który sprawdza zdolności wzrokowo – przestrzenne, praksję konstrukcyjną oraz myślenie abstrakcyjne. Jest dwustopniowy – najpierw chorego prosimy o wpisanie w tarczę zegara cyfr i dorysowanie wskazówek tak, aby przedstawiały godzinę 15:00. W drugim etapie na „czystej” tarczy zegarowej pacjent ma ustawić wskazówki na godzinie 11:10. Test ma dużą wartość diagnostyczną nawet we wczesnym etapie otępienia, zwłaszcza w połączeniu z testem MMSE.

3. 7-minutowy test przesiewowy w chorobie Alzheimera

Pacjent z chorobą Alzheimera szczególnie cierpi z powodu zaburzeń pamięci, fluencji słownej, funkcji wzrokowo – przestrzennych oraz orientacji w czasie. Po zbadaniu każdej z umiejętności można określić prawdopodobieństwo choroby Alzheimera. Test charakteryzuje się dużą czułością i pozwala wychwycić zmiany już we wczesnym etapie albo wskazać wynik niejednoznaczny, który skłania do powtórzenia testu za 6 miesięcy.

Zestawy prób neuropsychologicznych 

1. Test CAMCOG

Rozbudowany test neuropsychologiczny, który jest częścią badania osób w wieku podeszłym CAMDEX. Składają się na niego bardzo precyzyjne testy, które oceniają m.in. orientację w miejscu i czasie, funkcje językowe, pamięć, zdolność koncentracji uwagi, myślenie abstrakcyjne. Maksymalnie można uzyskać 106 punktów, a wynik poniżej 80 punktów pozwala stwierdzić demencję. 

2. Skala oceny otępienia Mattisa

Pozwala ocenić demencję w różnych schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego, nie tylko w przebiegu choroby Alzheimera, ale także m.in. chorobie Huntingtona, otępieniu naczyniopochodnym. Istotne w ww. chorobach jest wychwycenie dynamiki zdań i ten test jest szczególnie przydatny do ich monitorowania w krótkim odstępie czasu.

3. Skala do oceny objawów choroby Alzheimera

Unikalny test, który oprócz zaburzeń funkcji poznawczych w chorobie Alzheimera (opisanych wyżej), pozwala zbadać także objawy depresyjne (nastrój, nasilenie lęku, objawy wegetatywne) oraz zaburzenia zachowania (pobudzenie psychomotoryczne, zaburzenia świadomości). Test również pozwala na wychwycenie dynamiki i stopniowego pogłębiania zaburzeń, wobec czego jest często wykorzystywany w badaniu pacjentów z chorobą Alzheimera.

Neuropsychologiczna ocena otępienia, fot. panthermedia

Testy poszczególnych sprawności poznawczych  

1. Ogólny poziom intelektualny

Wykorzystywany jest tradycyjny test inteligencji Wechslera, szczególnie w przypadku wczesnych stadiów otępienia (test jest mało przydatny u osób w zaawansowanym etapie choroby). Pozwala określić, w przybliżeniu, poziom intelektualny sprzed choroby, co ma znaczenie w stawianiu rozpoznania i określenia rokowania odnośnie progresji zmian.

2. Badanie procesów uwagi

Szczególnie pożądanymi cechami uwagi jest jej trwałość (zdolność długotrwałej koncentracji na określonym zadaniu), ogniskowość (zdolność do koncentracji na jednym zadaniu, bez rozpraszającego wpływu innych bodźców) oraz podzielność (zdolność wykonania zadania, do której konieczne jest jednoczesne wykorzystanie więcej niż jednego bodźca lub czynności). Badana jest również zdolność przeszukiwania, np. za pomocą testu łączenia punktów.

3. Uczenie się i pamięć

Pamięć, zwłaszcza tzw. semantyczna związana z wcześniej nabytymi informacjami, jest często zaburzona w przebiegu otępienia. Badana jest także tzw. pamięć autobiograficzna (odnośnie wydarzeń z życia pacjenta), ale nie istnieją testy pozwalające na obiektywne badanie. Wykorzystuje się rozmowę z pacjentem, a informacje uzyskane powinny być zweryfikowane przez osoby z rodziny, otoczenia.

4. Ocena funkcji językowych

Wykorzystywane są próby nazywania z bostońskiego testu do rozpoznania afazji. Ważne, aby pojawiające się obrazki, które należy nazwać, były zróżnicowane pod względem częstości występowania w codziennym życiu, tak żeby zobiektywizować badanie. Oprócz tego należy zbadać zdolność tworzenia pojęć, nazw – np. zwierzę, które ma cztery łapy i szczeka, pies itp. Badana jest również zdolność do opowiadania – „opisz proszę, jaka sytuacja jest przedstawiona na rysunku” itp. 

5. Ocena procesów wzrokowo – przestrzennych

Badany jest proszony o przerysowanie (albo narysowanie) złożonej figury trój- lub dwuwymiarowej – np. sześcianu, domu itp. Wykorzystywany jest tzw. test złożonej figury Reya oraz elementy testu Wechslera (inteligencji).

6. Ocena procesów myślenia

Testy polegają na zmuszeniu pacjenta do myślenia przyczynowo – skutkowego (uporządkowanie historyjki obrazkowej), abstrakcyjnego oraz zdolność do oceny np. danego zachowania przedstawionego na obrazku. Można poprosić pacjenta o próbę zinterpretowania przysłowia albo tradycyjnego powiedzenia.

Podsumowanie 

Istnieje wiele testów neuropsychologicznych, zarówno przesiewowych jak i szczegółowych, które pozwalają wychwycić nawet łagodne zaburzenia funkcji poznawczych. Dysponujemy szeroką gamą testów, które pomagają postawić prawidłową diagnozę (co ma zasadnicze znaczenie przy doborze leczenia), czy wypowiedzieć się odnośnie rokowania i możliwego przebiegu choroby. Testy warto powtarzać, aby wychwycić dynamikę zmian otępiennych, tak by pacjent nie pozostał ze swoim problemem sam. Warto od samego początku nakreślić sytuację także najbliższej rodzinie, aby mogła się przygotować, także psychicznie, na zaburzenia i możliwe przykre reakcje ze strony chorego.