Obowiązująca w Polsce od 1997 r. 10 wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) narzuciła nowe, pod wieloma względami, podejście do rozpoznawania zaburzeń lękowych i depresji.
Reklama:
Badania dotyczące zaburzenia mieszanego:
Von Korff i wsp. [25] przebadali za pomocą kwestionariuszy GHQ i DIS 1242 chorych leczonych w szpitalu wielospecjalistycznym. Depresyjne zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe rozpoznano u ponad 50% badanych. Jednak tylko 8% pacjentów spełniało kryteria jednego z pięciu zaburzeń DSM-III (duża depresja, lęk paniczny, dystymia, zaburzenie lękowe uogólnione lub zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne). Von Korff wnioskował, że ze względu na duży odsetek pacjentów z p.m.o.l.d., u których nie można rozpoznać zaburzenia wg DSM-III, konieczne jest utworzenie oddzielnej kategorii diagnostycznej.
Barret i wsp. [8] badali za pomocą strukturalizowanego wywiadu 1160 pacjentów lekarzy rodzinnych pracujących na wsi. Stwierdzono, że u dużej części badanych występują objawy psychopatologiczne, które nie mieszczą się w ramach kryteriów RDC. U 10,5% badanych obserwowano objawy depresji i lęku, które nie spełniały kryteriów żadnej z kategorii diagnostycznych. Rozpoznano więc inne określone zaburzenia psychiczne - mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne (4,1%) oraz podejrzenie depresji lub maskowaną depresję (6,4%). U tych osób stwierdzono upośledzenie funkcjonowania zawodowego i społecznego związane ze zgłaszanymi objawami.
Stein i wsp. [22] przeprowadzili badanie 796 pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu. Posługując się kryteriami ICD-10 rozpoznali z.d.l.m. u 12,8%, depresję u 10,3%, a inne zaburzenia lękowe u 12,8% badanych.
Roy-Byrne i wsp. [18] przeprowadzili wieloośrodkowe badanie w 5 placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w USA, Francji i Australii. Wśród 267 badanych, u 5% stwierdzono objawy lęku lub depresji oraz upośledzenie funkcjonowania, jednak objawy te nie spełniały formalnych kryteriów zaburzeń depresyjnych i lękowych według DSM-III-R. Odsetek osób z p.m.o.l.d. okazał się zbliżony do rozpowszechnienia depresji i był 4 razy mniejszy od rozpowszechnienia pozostałych zaburzeń lękowych w badanej grupie.
Badanie terenowe DSM-IV (DSM-IV field trial) Zinbarga i wsp. [29] obejmowało populację 666 pacjentów 5 poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz 2 poradni psychiatrycznych w USA. Podprogowe mieszane objawy lękowo-depresyjne (p.m.o.l.-d.) stwierdzono u 6,5% pacjentów z poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz u 12% pacjentów z poradni psychiatrycznych. Obserwowano u nich upośledzenie funkcjonowania, podobne jak w grupach z zaburzeniem lękowym uogólnionym, fobią społeczną i dystymią.
Także badania populacji ogólnej potwierdziły występowanie p.m.o.l.d. Blazer i wsp. [7] analizowali dane z regionu Piedmontu w Północnej Karolinie w USA, uzyskane w drugiej fazie badania (Epidemiologic Catchement Area - ECA). Uzyskali 5 profili objawów depresji, z których jeden odpowiadał p.m.o.l.d.
Monachijskie badanie Wittchiena i wsp. (Munich Follow-up Study) [26] wykazało rozpowszechnienie p.m.o.l.d. wynoszące 0,8%. Badanie to może jednak budzić wątpliwości metodologiczne, bowiem użyty w nim kwestionariusz DIS, nie uwzględniał zaburzenia lękowego uogólnionego, którego objawy często współwystępują z objawami depresji.
Angst i wsp. [4] badali kwestionariuszem SCL-90 populację miejską Zurichu i stwierdzili, że kumulatywne rozpowszechnienie życiowe p.m.o.l.d. wynosi 4,6%. Autorzy sądzą jednak, że p.m.o.l.d. oceniane w badaniu nie odpowiadają z.d.l.m. wg ICD-10. Kryteria p.m.o.l.d. w ich badaniu wymagały jedynie kumulatywnego, a nie jednoczesnego współwystępowania objawów lęku i depresji. Po uwzględnieniu warunku jednoczesności częstość występowania p.m.o.l.d. byłaby mniejsza.
Badania populacji ogólnej [6] wykazują, że częstość współwystępowania objawów lękowych i depresyjnych jest proporcjonalna do nasilenia zaburzenia. Rozpowszechnienie p.m.o.l.d. w populacji ogólnej jest więc niższe od rozpowszechnienia depresji czy też zaburzeń lękowych - można je szacować na ok. 2,5%.
Pomimo wielu badań ciągle toczą się spory na temat związku p.m.o.l.d. z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi zaburzeniami nastroju. Pojawiają się sugestie, że symptomatyka depresyjna i lękowa jest wynikiem tego samego procesu patogenetycznego, co oznacza, że p.m.o.l.d. mogą być częścią innego zaburzenia (np. zaburzenia lękowego uogólnionego). Jednak niezależnie od przyjętej koncepcji p.m.o.l.d. są częste, szczególnie wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu i powodują upośledzenie funkcjonowania oraz obniżenie samopoczucia. Zatem celowe jest poznanie ich symptomatologii, rozpoznawania i leczenia, czemu sprzyja wyodrębnienie p.m.o.l.d. jako oddzielnej jednostki diagnostycznej [7, 32].
fot. pantherstock
Klasyfikacja ICD-10 zawiera kategorię diagnostyczną: zaburzenie lękowe i depresyjne mieszane (z.d.l.m.), która nie występowała w klasyfikacji ICD-9 [12, 14]. Kategoria ta może być stosowana w odniesieniu do tych przypadków, w których występują objawy lękowe i depresyjne o niewielkim nasileniu oraz towarzyszące im objawy wegetatywne, takie jak drżenie, kołatanie serca, suchość w ustach, zaburzenia żołądkowe itp. Nasilenie objawów nie może być na tyle duże, aby uzasadniać rozpoznanie depresji lub zaburzenia lękowego. Początek zaburzenia nie może mieć ścisłego związku ze stresem czy też ważnymi zmianami w życiu. Do ustalenia rozpoznania z.d.l.m. wymagane jest, aby objawy powodowały cierpienie psychiczne oraz upośledzały funkcjonowanie. Autorzy klasyfikacji ICD-10 zalecają osobom przeprowadzającym badania pacjentów z z.d.l.m. opracowanie własnych kryteriów, opartych na wskazówkach diagnostycznych, zależnych od miejsca i celu badania [23]. Dla z.d.l.m. klasyfikacja ICD-10 nie podaje ścisłych objawowych kryteriów diagnostycznych. Wspomniano, że brak takich kryteriów wynika z dużej liczby kombinacji objawów lęku i depresji. Klinicyści stawiający rozpoznanie z.d.l.m. mogą opierać się jedynie na ogólnych wskazówkach diagnostycznych.
Definicja ICD-10 odwołuje się do podprogowego współwystępowania objawów lęku i depresji. Jeżeli oznaczyć dużą literą zaburzenia, a małą objawy w nasileniu podprogowym, oraz literą L lęk, a D depresję, zaburzenie mieszane odpowiada wzorcowi ld. Wskazówki diagnostyczne jednoznacznie odrzucają pozostałe wzorce: LD, Ld i lD (ryc. 1). Osoby z objawami mieszanymi często zgłaszają się do lekarzy pierwszego kontaktu, jednak większość z nich nigdy nie trafia do psychiatry. Dlatego pojawiają się sugestie, że z.d.l.m. może mieć szczególne znaczenie w praktyce lekarzy rodzinnych i podstawowej opieki zdrowotnej [8, 12].
