Psychoterapia w epizodach depresji poudarowej

Spis treści:

1. Udar
2. Objawy udaru
3. Powikłania
4. Jakość życia po udarze
5. Depresja
6. Rozpoznanie
7. Farmakoterapia czy psychoterapia?

Powikłania poudarowe związane są przede wszystkim z ograniczeniami fizycznymi, walką z niepełnosprawnością oraz rehabilitacją i bólem jej towarzyszącym. Sfera psychiczna nie pozostaje również w nienaruszonym stanie, stąd często obserwowanym powikłaniem poudarowym okazuje się być depresja, która w wielu publikacjach i opisach specjalistów traktowana jest jako stan kwalifikowany do leczenia farmakologicznego. Ważna jednak z punktu widzenia osoby dotkniętej powikłaniami po udarze jest psychoterapia, która niestety w wielu przypadkach bywa utrudniona głównie ze względu na stan neurologiczny osoby po przebytym udarze, jak i zaburzenia funkcji poznawczych [1].

Udar 

Samo zjawisko udaru mózgu jest przez większość ludzi nie do końca zrozumiałe, pomimo tego, że jest on jest on jednym z 3 najgroźniejszych stanów będących przyczyną zgonów na całym świecie [2].

Zespół objawów o charakterze neurologicznym będący skutkiem nagłego zaburzenia w dopływie krwi do mózgu to właśnie definicja udaru mózgu. Dochodzi do niego w momencie, gdy tętnica odpowiedzialna za dopływ krwi do mózgu, lub też tętniczka wewnątrz naszego mózgu, znacząco się zwęzi lub też ulegnie pęknięciu. Wskutek tego dochodzi do zablokowania dopływu tlenu oraz substancji odżywczych do określonego obszaru mózgowego [2].

Udar mózgu jest więc ciężkim stanem niedokrwienia, który w 10% przypadków kończy się zgonem, a w znacznej większości przypadków staje się przyczyną bardzo znacznego inwalidztwa. Biorąc pod uwagę statystki na świecie, udar stanowi powód prawie połowy wszystkich pobytów w szpitalnych z powodów neurologicznych. Polskie statystki mówią o zapadalności w skali 170 przypadków na 100 000 osób, co plasuje Polskę w średnich wartościach zapadalności względem innych krajów europejskich. Udar mózgu dotyka przede wszystkim osoby w podeszłym wieku. To nie zmienia faktu, że dotknąć może także osób młodszych. Opierając się na statystykach, 1 z 4 osób, które doświadczyły udaru, jest poniżej 65. roku życia [1].

Jedynie szybka reakcja i szybka interwencja – trafienie do szpitala, gdzie uzyskać można specjalistyczną i fachową pomoc, pozwoli uratować życie oraz zapobiec ciężkiemu inwalidztwu [2].

Objawy udaru 

W zależności od tego, czy tętniczka pękła, czy uległa zamknięciu oraz w jakim obszarze mózgu zdarzenie to wystąpiło, objawy udaru mózgu mogą mieć bardzo zróżnicowany obraz. Pojawić może się niedowład w ręce, nodze lub twarzy po jednej stronie ciała, drętwienia, mrowienia, brak czucia, a nawet może dojść do całkowitego paraliżu. Innymi objawami, jakie mogą się pojawić, może być afazja, czyli niezdolność do mówienia, pomimo tego, że chory dokładnie rozumie, co się do niego mówi. Można także zaobserwować zaburzone widzenie, zawroty głowy, nudności czy wymioty. Co więcej, chorzy zapadają często na depresję, a obojętność, jaka wówczas im towarzyszy, wpływa znacząco na proces leczenia i rehabilitacji [2].

Powikłania 

Nie tylko sfera fizyczna cierpi z powodu powikłań wywołanych udarem, choć ich skala i ciężkość niejednokrotnie jest rozległa i znacząca. Do najczęstszych psychicznych powikłań związanych z udarem zalicza się depresję poudarową, na którą cierpi około 1/3 osób chorych i jak zauważono, występuje ona częściej u tych pacjentów, u których proces leczenia skutków udaru jest mniej skuteczny niż u pozostałych. Szczególnie odnosi się to do rehabilitacji i leczenia sfery neurologicznej, jednak duże znaczenie ma także stopień upośledzenia procesów poznawczych, co zazwyczaj wiąże się z ograniczeniami codziennych aktywności oraz spadkiem jakości życia pacjentów poudarowych. Depresja jest jednak stanem, który jeszcze bardziej spowalnia proces powracania do zdrowia i sprawności – spadek motywacji wiąże się ściśle ze spadkiem napędu psychoruchowego. Obserwuje się w związku z tym zwiększoną późną śmiertelność poudarową u osób, które doświadczają depresji poudarowej – jest aż 3-ktrotnie większa [1].

Jakość życia po udarze 

Pojawiająca się depresja nie jest samoczynnym zjawiskiem, jest ona odpowiedzią na zmiany, jakie zachodzą w życiu osoby chorej – następuje znaczący spadek jakości życia w kontekście codziennego funkcjonowania, co wielokrotnie niesie za sobą spadek satysfakcji życiowej w stosunku do okresu sprzed epizodu. Wynika to z ograniczeń ruchomości, które dotykają 1/5 osób po przebytym udarze – nie są one bowiem w stanie samodzielnie się poruszać czy wykonać podstawowe czynności, jak choćby te związane z higieną ciała bądź prowadzeniem gospodarstwa domowego. Szacunkowo pomiędzy 20% a 60% osób po przebytym udarze cierpi na depresję, co wiążę się ze spadkiem motywacji i napędu ruchowego [3].

Depresja 

Depresja oraz związane z nią zaburzenia w XXI wieku stanowią poważne i realne zagrożenie nie tylko dla jednostki, ale także dla populacji i społeczeństwa, w którym żyje i funkcjonuje. Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia jest to czwarty co do zasięgu problem zdrowotny na świecie, obejmujący około 10% społeczeństwa, niezależny od wieku, pozycji w społeczeństwie czy płci. Depresja ma swoje miejsce w klasyfikacji medycznej, stąd rozpatruje się ją jako chorobę, która wymaga podjęcia odpowiedniego leczenia. Osoby dotknięte depresją mówią o niej jak o cierpieniu duszy i ciała, medycyna natomiast odnosi się do sfery psychicznej człowieka i w takiej grupie zaburzeń depresja jest umiejscowiona [4].

Depresja poudarowa, fot. panthermedia

Rozpoznanie 

Samo rozpoznanie depresji poudarowej nie jest jest jednak proste – istnieją 4 podstawowe grupy przyczyn będące ich powodem.

Pierwszą grupą trudności diagnostycznych jest obraz choroby, który u osób po udarze przybiera nietypowy kształt. Osoby cierpiące na depresję skupiają bowiem głównie swoje skargi na dolegliwościach somatycznych i bólowych, a także na spowolnieniu, zmęczeniu, braku radości życiowej czy też prezentują często obniżony nastrój i apatię.

Innym ograniczeniem będącym jednocześnie kolejną z trudności diagnostycznych, jest występowanie różnic w sposobach diagnozowania i schematach, jakie są do tego wykorzystywane.

Zwraca się także uwagę na maskowanie objawów depresji, zrzucając wiele z dolegliwości czy obecnych stanów na karb samego udaru i związanych z nim powikłań neurologicznych, takich jak afazja, zaburzenia psychoruchowe, zaburzenia apetytu czy anozognozja.

Ponadto trwają rozważania nad określeniem, od którego momentu można określić cierpienie psychiczne jako nadreaktywne w stosunku do danej sytuacji, czyli kiedy dolegliwości psychiczne są adekwatne do stanu fizycznego, a kiedy przestają być normalną reakcją, a stają się manifestacją objawów depresji [1].

Farmakoterapia czy psychoterapia? 

Zdecydowana większość literatury specjalistycznej traktuje głównie o skuteczności farmakoterapii i środków farmakologicznych, pozostawiając psychoterapię na uboczu. Jednak warto zauważyć, że wielokrotnie wspomina się o psychoterapii jako środku wspomagającym leczenie depresji u osób, u których nie stwierdzono uszkodzeń mózgu. Niestety nie ma możliwości zastosowania oddziaływań psychoterapeutycznych u wszystkich osób dotkniętych udarem i cierpiących na depresję głównie ze względu na ograniczoną sprawność intelektualną [1].

Dotychczas niewielka liczba publikacji jasno określa i bada skuteczność psychoterapii u pacjentów z depresją poudarową. Analizy, jakie poczynili niektórzy autorzy, wskazują na niski wpływ oddziaływań psychoterapeutycznych w toku prowadzonej farmakoterapii oraz niewielki wpływ o charakterze prewencyjnym w kontekście ryzyka pojawienia się depresji poudarowej. Należy jednak mieć na uwadze, że badania, jakie dotychczas były prowadzone nad tym tematem, nie miały dużego zasięgu oraz nie obejmowały dużej ilości osób [1].

Stosunkowo niedawno, gdyż dopiero w roku 2007, American Stroke Association, poszerzając analizy i badania, wskazało wytyczne, jakimi należy się kierować w toku działań zapobiegawczych oraz prewencyjnych. Od tego czasu liczba badań, a w związku z tym i prac naukowych dotykających problemu psychoterapii u osób z depresją poudarową, znacznie wzrosła, choć w dalszym ciągu materiał badawczy jest niewielki [1].

Aby rozważyć skuteczność obydwu metod, konieczne jest zestawienie ich wad i zalet w kontekście skuteczności terapii depresji poudarowej. Literatura specjalistyczna, uznawana w tej dziedzinie za podstawę, mówi o profilaktycznym stosowaniu środków psychotropowych u osób, które są jedynie zagrożone wystąpieniem depresji poudarowej, jednak taki rodzaj postępowania u wielu lekarzy budzi pewne wątpliwości etyczne i moralne, głównie ze względu na powikłania i skutki uboczne, jakie niesie za sobą stosowanie tego rodzaju substancji. Dlaczego więc nie stosować psychoterapii na szerszą skalę? Gdyż na chwilę obecną jest to metoda, która nie jest zbadana i nie ma jasnych dowodów na jej skuteczność. Niewielka ilość publikacji w literaturze specjalistycznej jest dowodem na to, że jest to metoda przede wszystkim pochłaniająca dużo czasu, a same jej skutki mogą być nawet bardzo odroczone w czasie. Kolejną trudnością jest specjalistyczny i wykwalifikowany personel, który wymaga odpowiedniego przygotowania merytorycznego, a zatem również i nakładów finansowych. Innym utrudnieniem, a w zasadzie ograniczeniem jest fakt, że nie u każdego pacjenta po udarze, można zastosować psychoterapię, gdyż jej podstawowym wymaganiem jest sprawność funkcji poznawczych, co w przypadku osób po przebytym udarze może być uszkodzone [1].