Sytuacje przełomowe i zaostrzenie zmian
Obserwacja zmian wewnątrzosobniczych na przestrzeni lat wyraźnie ukazuje znaczenie tzw. sytuacji przełomowych oraz zaostrzenia zmian (Capsi i Moffitt, 1993; Sampson i Laub, 1993; Rutter, 1996). Przez sytuację przełomową rozumie się zmianę postępowania z nieprzystosowawczego na prawidłowe, w wyniku jakichś poważnych życiowych doświadczeń. Jak dowodzą badania, mogą tu mieć znaczenie najrozmaitsze zdarzenia, takie jak zawarcie szczęśliwego małżeństwa (Zoccolillo i wsp., 1992; Sampson i Laub, 1993; Rutter i wsp., 1997; Laub i wsp., 1998), służba wojskowa – gdy sprzyja ona kształceniu i doskonaleniu zawodowemu (Elder, 1986; Sampson i Laub, 1996), przeprowadzka – zwłaszcza gdy człowiek opuszcza pełne niebezpieczeństw środmieście (Osborn, 1980). We wszystkich badaniach stwierdzono – co bardzo ważne – że zmiana wewnątrzosobnicza nie jest wynikiem ani wcześniejszych behawioralnych czy psychosocjalnych czynników ryzyka ani błędów oceny. Niezbicie wykazano, że doświadczenie w dorosłym wieku może odgrywać kluczową rolę u tych osób, u których we wcześniejszych okresach życia były obecne czynniki ryzyka w postaci urazowych przeżyć w dzieciństwie. Wyniki badań jednoznacznie wskazują również na ogromny wpływ osobniczego doświadczenia wynikającego z własnego postępowania (Rutter, 1986).

Sytuacje przełomowe powodują, że rozwój psychiczny często nie jest procesem ciągłym, jednak Caspi i Moffitt (1993) bardzo słusznie zwrócili uwagę na to, że pewien rodzaj życiowego doświadczenia może właśnie zapewniać jego ciągłość. Doświadczenia wynikające z własnego postępowania mogą gruntownie zmieniać cechy osobowości, jak to wykazano w badaniach nad skutkami zachowań przestępczych i uwięzienia czy intensywnego alkoholizowania się i utraty pracy (Sampson i Laub, 1993). Niekiedy życiowe wyzwania i stresy całkowicie zmieniają właściwości psychiczne człowieka, jednak równie często dochodzi do wzmocnienia czyli zaostrzenia wcześniej już istniejących cech.

Najważniejsze spostrzeżenia wynikające z badań nad dziedziczeniem
Coraz więcej danych wskazuje, że w rozwoju zaburzeń psychicznych ważną rolę odgrywa dziedziczenie. Co więcej, nierzadko właśnie czynnikom genetycznym przypisuje się kluczowe znaczenie w etiopatogenezie wielu zaburzeń, niegdyś uznawanych za wynik urazów psychicznych. Warto tu zwrócić szczególną uwagę na trzy bardzo ważne zagadnienia.

1. Na podstawie badań nad dziedziczeniem Plomin i Daniels (1987) doszli do wniosku, że dążąc do wyjaśnienia genezy zaburzeń, ważniejsze jest określenie wpływu sytuacji rodzinnej na każde dziecko z osobna niż poprzestanie na ogólnej charakterystyce środowiska rodzinnego. Oznacza to, że w obrębie rodziny czynniki środowiskowe kształtują indywidualne, niepowtarzalne cechy psychiczne u każdego dziecka, w mniejszym zaś stopniu wpływają na ich podobieństwo. Najwięcej uwagi należy więc poświęcać analizie odrębności mechanizmów oddziaływania psychosocjalnych czynników zagrożenia na każde dziecko w rodzinie. Podobne spostrzeżenia zostały poczynione już na wiele dziesiątków lat wcześniej przez badaczy rozwoju dziecka, ale w następnych latach trochę o nich zapomniano. Badania nad genetyką zachowania pozwoliły na nowo rozpatrzyć to ważne zagadnienie. Niektórzy jednak w swoich rozważaniach i uogólnieniach posunęli się za daleko, w ogóle podważając znaczenie rodzinnych czynników środowiskowych (Scarr, 1992; Rowe, 1994). Na podstawie powyższych badań błędnie mniemano, że konflikty, rozpad rodziny czy inne formy jej dysfunkcjonalności nie mają większego znaczenia. Jednakże, w rzeczywistości takie wnioski nie odpowiadały w pełni wynikom badań. Pozwalają one zauważyć, że o ile wspomniane czynniki ryzyka wywierają jakiś wpływ, to jest on inny u każdego dziecka nawet w obrębie jednej rodziny. Tak więc większe znaczenie ma to, że określone dziecko jest traktowane jako “kozioł ofiarny” czy niesprawiedliwie w porównaniu z rodzeństwem niż ogólnie niekorzystna sytuacja w rodzinie, wyrażająca się kłótniami między jej członkami (Dunn i Plomin, 1990, Reiss i wsp., 1995). Należy podkreślić, że bagatelizowanie czynników psychosocjalnych nie jest uzasadnione, choćby wyniki badań bliźniąt i adopcyjnych wskazywały na możliwość innego podejścia. Nie wolno jednak zapominać, że do takich badań rzadko włącza się rodziny obarczone najpoważniejszymi środowiskowymi czynnikami ryzyka (Rutter i wsp., 1999a,b).
2.  Badania nad dziedziczeniem wykazują, że pewne środowiskowe czynniki zagrożenia częściowo mogą być determinowane genetycznie (Plomin i Bergeman, 1991). Zauważono, że liczne niekorzystne wydarzenia i stresy mają tendencję do kumulowania się w niektórych rodzinach (McGuffin i wsp., 1988). Badania bliźniąt pokazują, że określone czynniki urazowe środowiska mają niejednakowy wpływ na poszczególne osobniki, co przemawia za rolą podłoża dziedzicznego (Kendler i wsp., 1996; Kendler i Karkowski-Shuman, 1997). Ponadto, niektóre zachowania dziecka uwarunkowane genetycznie, prowokują negatywne reakcje ze strony innych osób (Ge i wsp., 1996; O’Connor i wsp., 1998). Biorąc to wszystko pod uwagę trzeba przyznać rację Plomin i Bergeman (1991), którzy twierdzą, że pewne zachowania sprawiające wrażenie, jakby były powodowane urazowymi czynnikami środowiskowymi – w istocie wcale od nich nie zależą. Konieczne są szczegółowe i oparte na nowych założeniach badania nad znaczeniem środowiska w rozwoju psychicznym. Akurat w tym czasie wielu badaczy podjęło to kluczowe zagadnienie, co nie od razu zostało docenione w kręgach naukowych. Oczywiście, nadal prowadzono dociekania nad znaczeniem samych czynników psychosocjalnych, jednak nie miało to większego znaczenia dla dominujących poglądów. Otóż powszechnie przyjmowano, że indywidualne różnice ujawniające się przy działaniu czynników środowiskowych są skutkiem (przynajmniej częściowo) genetycznie uwarunkowanych zachowań, które mogą wywoływać niekorzystne reakcje otoczenia.
3.  Podłoże genetyczne zaburzeń obejmuje w większym stopniu ogólną podatność na zachorowanie niż na wystąpienie poszczególnych ostrych rzutów choroby (Kendler i wsp., 1993). Badania epidemiologiczne i wieloletnie obserwacje dowodzą, że liczne zaburzenia psychiczne nawracają lub przebiegają przewlekle. Uwidacznia się to bardzo wyraźnie zarówno w zachowaniu antysocjalnym (Rutter i wsp., 1998b), jak i w depresji (Harrington i wsp., 1996). Należy więc zwracać szczególną uwagę na wpływ psychosocjalnych czynników zagrożenia w związku z występowaniem choroby psychicznej na przestrzeni wielu lat, natomiast nie jest aż tak ważne dokładne poznanie czasu wystąpienia pojedynczego epizodu zaburzenia.

PÓŹNE LATA DZIEWIĘĆDZIESIĄTE

Rozwój poglądów na temat zaburzeń psychicznych
W połowie lat dziewięćdziesiątych badacze wpływu czynników psychosocjalnych zostali zepchnięci na margines. Jednak właśnie w tym czasie zaobserwowano ogromne rozpowszechnienie wielu zaburzeń uwarunkowanych tymi właśnie czynnikami wśród młodzieży, co właściwie stopniowo narasta w ciągu minionycyh 50 lat (Rutter i Smith, 1995). W okresie półwiecza po II wojnie światowej znacznie wzrosła częstość występowania wśród młodych osób zaburzeń antysocjalnych, zachowań samobójczych, zaburzeń depresyjnych, nadużywania substancji psychoaktywnych i alkoholu. Niewątpliwie do tych poważnych zmian przyczyniły się liczne czynniki środowiskowe. Chociaż podłoże dziedziczne odgrywa rolę w kształtowaniu indywidualnych cech, to trudno uwierzyć, by w stosunkowo krótkim czasie doszło do aż tak gruntownej zmiany materiału genetycznego, by mogło to tłumaczyć ów dramatyczny wzrost rozpowszechnienia wspomnianych zaburzeń psychicznych. Trzeba jednak zaznaczyć, że takie tendencje rejestruje się tylko w młodszych przedziałach wiekowych, nie u starszych. Niestety, nie ma wielu gruntownych badań nad przyczynami takiego wzrostu zaburzeń psychicznych u młodzieży. To kluczowe zagadnienie musi być podjęte jak najszybciej przez badaczy.

Złożoność przyczyn zaburzeń
Wiele badań nad znaczeniem środowiska opiera się na założeniu, że zaburzenie jest wywoływane przez jeden, określony czynnik. Tymczasem obserwacje i praktyka kliniczna dowodzą czegoś innego. Jeśli mamy do czynienia naprawdę tylko z jednym, wyizolowanym czynnikiem zagrożenia, to wzrost ryzyka wystąpienia zaburzenia jest niewielki (Rutter, 1979/80; Kolvin i wsp., 1988, 1990). Fergusson i Lynsky (1996) przekonująco wykazali powyższą tendencję na podstawie wieloletnich badań. Okazało się, że częstość występowania zaburzenia antysocjalnego między skrajnymi biegunami różniła się stukrotnie, kiedy złożony wskaźnik ryzyka wyliczano na podstawie 39 czynników (nie tylko środowiskowych, ale i dziedzicznych). Kiedy jednak w obliczeniach zagrożenia zaburzeniem uwzględniano każdy czynnik z osobna, to ryzyko jego wystąpienia nie było wysokie. Inne badania potwierdzają to spostrzeżenie (Rutter i wsp., 1998b). Zupełnie podobną tendencję obserwuje się w analizie genetycznych czynników ryzyka (Plomin i wsp., 1997). Zatem ogólny wpływ wszystkich czynników genetycznych i środowiskowych na wystąpienie zaburzeń jest bardzo wyraźny, ale jeśli się uwzględni tylko pojedyncze czynniki, to wahania wartości wskaźników ryzyka nie są zbyt wyraźne.

Podatność na stres
Z przytoczonych faktów wynika, że w analizach naukowych należy pamiętać o wieloczynnikowej genezie zaburzeń. Badania nad skutkami stresu wyraźnie pokazują, że między poszczególnymi osobnikami istnieją ogromne różnice pod względem podatności na psychiczne urazy, przy czym są one wynikiem gry najrozmaitszych złożonych czynników sprzyjających i przeciwdziałających wystąpieniu zaburzeń psychicznych (Rutter, w druku, a,b). Wyodrębnienie poszczególnych psychosocjalnych czynników zagrożenia stanowi łatwiejszą część zadania, w tym zakresie nasza wiedza jest dosyć gruntowna. Nadal jednak nie wiadomo, dlaczego te same czynniki psychosocjalne u jednych dzieci prowadzą do zaburzeń, a u innych ich nie wywołują. Już w 1972 r. sformułowano postulat, by to kluczowe zagadnienie jak najszybciej wyjaśnić (Rutter, 1972). Istotnie, zrobiono wiele, jednak konieczne są dalsze badania, które pozwolą na pełniejsze zrozumienie procesów zagrażających i obronnych w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.

Ponowna ocena znaczenia wydarzeń życiowych
Na podstawie dotąd przytoczonych danych można stwierdzić, że badania nie powinny się ograniczać wyłącznie do analizy czynników odpowiedzialnych za wystąpienie pojedynczego epizodu zaburzenia. Oczywiście, badania Brown i wsp. na temat roli urazu psychicznego w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych, na podstawie starannie opracowanej teorii i metodologii badań, stanowiły przełom w tamtym okresie. Jednak obecnie nie można pomijać czterech następujących bardzo ważnych problemów (Rutter i Sandberg, 1992; Sandberg i wsp., 1998):

1. W badaniach nad przyczynami zaburzeń, czas zadziałania urazu psychicznego przeważnie określano, znając wcześniej czas wystąpienia zachorowania. Chodzi tu o błąd oceny, polegający na uznaniu istnienia związku między urazem a zaburzeniem, podczas gdy w rzeczywistości między jednym a drugim upłynęło trochę czasu. Warto też zaznaczyć, że jak dotąd, nie ma dokładnej i jednoznacznej definicji tego, co się rozumie przez zachorowanie, czyli początek zaburzeń. Ponadto w większości przypadków początek zaburzeń jest mało uchwytny.
2. Nie doceniano powiązań między ostrymi urazami psychicznymi a przewlekle działającymi sytuacjami stresowymi, a przecież konieczne jest odróżnienie skutków ostrego urazu od długotrwale działających niekorzystnych czynników psychicznych i socjalnych.
3. Podczas badania, niejednokrotnie między wywiadem od dziecka a wywiadem od rodziców na temat psychicznych urazów i objawów psychopatologicznych, zachodzą poważne rozbieżności.
4. I wreszcie, kwestia najważniejsza: należy przyjąć, że kluczowym zagadnieniem jest odpowiedź na pytanie, dlaczego ludzie tak bardzo się różnią między sobą pod względem podatności na ostre, nawracające czy przewlekłe zaburzenia psychiczne. Nie jest zaś aż tak istotne dokładne określenie czasu zachorowania (początku zaburzeń). Czynniki odpowiedzialne za czas wystąpienia zaburzeń wcale nie muszą być takie same jak te, które decydują o nawrotowości czy przewlekłości zaburzenia (Brown i wsp., 1994). W badaniach nad wydarzeniami życiowymi, dopiero ostatnio studiuje się te bardzo ważne problemy teoretyczne i metodologiczne – czekają więc na wyjaśnienie (Ruter i Sandberg, 1992; Sandberg i wsp., 1998). Potrzeba więcej badań na temat podatności na działanie czynników psychosocjalnych w miarę upływu czasu; natomiast samo określenie czasu ich zadziałania w stosunku do czasu wystąpienia zaburzenia nie jest aż tak istotne.